四十三、介入诊疗质量管理与持续改进

【评价要点】

1.严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。

2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。

3.严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

4.因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症。

5.建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。

6.环境保护与个人防护达到标准。

四十四、血液净化质量管理与持续改进

【评价要点】

1.专业设置、人员配备及其设备、设施、布局合理符合医院功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

四十五、营养管理与持续改进

【评价要点】

1.营养专业设置、人员配备及其设备、设施、布局合理符合医院功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。

2.由具备营养专业技术资格的人员，为治疗需要的患者提供营养评估与营养治疗方案，并记录在病历之中。

3.提供符合要求的治疗饮食。

四十六、其它特殊诊疗管理与持续改进

【评价要点】

1.医院为患者提供满足临床诊疗需求的其它特殊诊疗服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。

2.由被授权的、具备法定资格的卫生技术人员实施其它特殊诊疗服务。

3.建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质的人员进行质量控制活动，解释检查结果。

4.符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

第五部分 医院管理

【概述】

医院管理（Hospital management, HM）是指遵循医院工作的客观规律，运用有关理论和方法，指挥、控制医院内、外相关组织的协调活动。

医院管理是一项复杂的系统工程，在保障医院正常执业活动、确保医疗质量与安全、促进医院良性发展上发挥着日益显著的作用。业已证明，先进的技术设备弥补不了落后的管理，而先进的管理却能改变落后的技术。因此，努力建设适应现代社会发展要求的医院管理体制，建立起符合现代化医院建设要求的管理制度与科学方法，提高医院管理水平，必须将医院管理作为独立学科加以发展。

【评价标准】

四十七、依法执业

【评价要点】

1.在国家的医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

2.严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

3.各诊疗岗位上均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

4.按照规定申请医疗机构校验及发布医疗广告。