三十七、临床检验质量管理与持续改进

【评价要点】

1.医院为患者提供满足临床诊疗需求的临床检验服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。

2.有实验室安全程序，遵照实施并记录。

3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5.临床检验医师能解释临床检查验结果，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

6.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

三十八、病理质量管理与持续改进

【评价要点】

1.医院为患者提供满足临床工作需求的病理诊断服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。

2.制定并遵守医院感染控制与环境安全管理程序与措施、遵照实施并记录。环境保护及人员防护符合规定。

3.由具备病理专业资质的人员制作的冰冻、石蜡切片，其质量与时限符合相关规定。

4.落实全面质量管理与改进制度，并按照规定开展活动有记录。

5.根据医院规定，病理医师能够及时提供病理诊断报告，有严格审核制度。

6.临床病理医师能解释临床病理检查结果，支持临床诊断提供支持服务。

三十九、医学影像质量管理与持续改进

【评价要点】

1.医院提供的医学影像所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准要求，满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检查服务。

2.执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.根据医院规定及时提供放射和影像诊断报告，严格审核制度。

4.落实全面质量管理与改进制度，由具备影像诊断专业资质的人员进行质量控制活动，解释检查结果。

5.有放射安全管理程序，遵照实施并记录。

四十、输血质量管理与持续改进

【评价要点】

1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

2.设立输血科，具备为临床提供 24 小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

3.严格掌握输血适应症，开展自体血回输的临床应用，合理用血。

4.建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

四十一、医院感染管理与持续改进

【评价要点】

1.建立医院感染管理组织，所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章的要求。

2.对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。

3.应用《医院感染监测规范》的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染暴发。

4.严格执行手卫生的规范与程序，有效地实施依从性的监管与改进活动。

5.有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动。

6.应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。

7.医院的消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用消毒与防护用品。

8.医院感染指标监测是全院质量改进和患者安全的组成部分；监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程；要将医院感染情况要与其它医疗机构进行比较；定期向医疗机构的领导和医护人员通报医院感染的监测结果；向卫生行政主管部门和公共卫生机构报告医院感染监测结果。

四十二、病案质量管理与持续改进

【评价要点】

1.贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

2.为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录/住院病案；保持病案的可获得性。

3.保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用和患者隐私的泄露。

4.应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。

5.采用国际疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

6.严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。