二十七、住院诊疗管理与持续改进

【评价要点】

1.由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。

2.由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。

3.应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。

二十八、手术治疗管理与持续改进

【评价要点】

1.实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。

2.实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

3.患者手术前的知情同意，包括手术目的和风险、以及其它可能的疗法选择等。

4.完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外）。

5.手术预防性抗菌药物的选择与使用时机符合规范。

6.手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。

7.做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。

8.加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

二十九、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进

【评价要点】

1.实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。

2.实行患者麻醉与镇痛前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

3.患者麻醉与镇痛前的知情同意，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。

4.实施麻醉与镇痛操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

5.麻醉后复苏管理措施到位，监测、记录麻醉后病人的恢复状态。

6.建立术后镇痛管理的规范与程序，能有效地执行。

7.麻醉管理团队用麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量指标来确保患者麻醉安全。

8.针对术中输血适应症，开展自体血回输、提高成分输血比例、节约用血；建立麻醉科与输血科的有效沟通，输血量与输血种类科学合理，确保输血安全。

三十、门诊管理与持续改进

【评价要点】

1.门诊布局合理，符合医院感染控制要求，门诊良好服务环境和就诊的程序，以保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务。

2.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力。

3. 制定门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对门诊诊疗质量进行评估。

4.对每一位就诊的门诊患者均应写好门诊的诊疗纪录，并书写符合规范、质量控制要求。

5.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

6.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。