主诉

停经38周，阴道流液9小时余

现病史

孕妇平素月经规则，预产期2020年04月09日。2019-08-20至2019-09-12因“先兆流产”于我院住院治疗，症状好转后出院。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经12周在我院建卡检查共9次；孕妇自12周建卡产检发现血压升高，最高血压143/91mmHg，未查随机尿蛋白，未服用降压药物，孕期无头晕、头痛、眼花、视曚等不适，双下肢水肿（-），早期唐氏三联筛查低风险。现孕妇停经38周，患者今天早上8点无诱因出现**流液，伴**见红，伴不规则下腹痛，自觉胎动正常，无头晕、头痛、眼花、视曚等不适，双下肢水肿（-），无皮肤、粘膜黄染。现门诊拟“先兆临产、胎膜早破、慢性高血压合并妊娠”收入院。停经以来孕妇无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重50.00kg，体重增加15公斤，大便正常，小便正常。

既往史

否认结核、疟疾病史，否认冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认其他手术、外伤、输血史。过敏史：否认食物、药物过敏史。

查体

T：36.8℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：129/90mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 专 科 检 查 宫底高度33.0cm，腹围97.0cm，估计胎儿大小2900.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩不规律，强度弱，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退80.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜已破，羊水{清}，PH>7。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH 1.016mIU/L FT4 9.28pmol/L TPO 0.31IU/ml。 TRUST阴性、HIV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性）。 糖耐量试验：4.92-8.32-6.35mmol/L。 2020年03月18日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD87mm，HC320mm，AC326mm，FL69mm，AFV37mm，AFI131mm，胎盘位于前壁，厚37mm，成熟度II-度，S/D2.44，胎儿估重2820g+/-412g）。

初步诊断

1.先兆临产（孕1产0宫内妊娠38周LOA单活胎） 2.胎膜早破 3.妊娠期高血压（慢性高血压合并妊娠）

诊断依据

1.先兆临产和胎膜早破：。现孕妇停经38周，患者今天早上8点无诱因出现**流液，伴阴道见红，伴不规则下腹痛，自觉胎动正常，无头晕、头痛、眼花、视曚等不适，双下肢水肿（-），无皮肤、粘膜黄染。宫缩不规律，强度弱，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退80.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜已破，羊水{清}，PH>7。 2.妊娠期高血压（慢性高血压合并妊娠）：孕妇自12周建卡产检发现血压升高，最高血压143/91mmHg，未查随机尿蛋白，未服用降压药物，入院血压129/90mmHg。

鉴别诊断

1.临产：有规律并且逐渐增强的宫缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降，用镇静药物不能抑制。

2.子痫前期：妊娠20周以后，出现血压升高和蛋白尿，并可出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，患者及家属有**试产意愿，现胎膜已破，有不规则下腹痛，拟行计划分娩，孕妇于会阴侧切后顺产单女活婴，出生体重3.03Kg，身长49cm，Apgar评分10-10-10分，羊水清，脐带无绕颈，胎盘娩出完整，胎膜娩出基本完整，检查软产道无裂伤。胎儿娩出后予卡孕栓2枚塞肛，胎盘娩出后**流血350ml，并持续**子宫，血压122/88mmHg，脉搏98次/分，血氧98%，子宫仍收缩欠佳，**流血量约400ml，血压120/84mmHg，脉搏98次/分，血氧98%，予欣母沛250ug宫颈注射，继续持续**子宫，经处理子宫收缩硬，并同时开通双管补液，低流量氧气吸入，纪24小时出入量，予留置导尿管，引流出淡黄色尿液100ml，予急查血液分析、DIC组合、交叉配血、心酶5项、生化8项、肝功8项等，孕妇血压130/88mmHg，脉搏110次/分，血氧98%。产后宮缩好，予产房观察2小时，共出血840ml。安返爱婴区。产后予头孢硫脒静滴防感染、并予缩宫素促子宫复旧治疗，注意宮缩及阴道流血情况。新生儿情况详见新生儿记录，出生后予早吸吮、早接触。产后予以口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。产妇产后宫缩好，恶露少，无异味，会阴伤口无红肿及渗液，甲级愈合。现产妇无明显不适，予办理出院。

诊断结果

1.产后即时出血 2.头位顺产（孕1产1宫内妊娠38+1周LOA单活婴） 3.胎膜早破 4.妊娠期高血压（慢性高血压合并妊娠）

1.此患者住院时已出现胎膜早破症状，常患者宫口显示为先兆临产表现宫口并未开，结合患者既往病史有妊娠期间高血压情况，此时患者有两种分娩选择，一种是**试产，第2种是剖宫产，结合患者相关病情去告知患者在任期高血压时可能会发生，血压进一步增高，产后出血等不良表现，患者要求顺产，在顺产过程中，需要严密监测血压及持续胎心监护，妊娠期高血压疾病容易引起全身小血管痉挛，造成子宫收缩乏力的重要因素。

2.当出现子宫收缩乏力时，首先需要使用一线的促进宫缩药物，因为80%的产后出血是子宫收缩乏力引起，首先使用缩宫素及前列腺素类药物是可以有效防止产后出血进一步加重的重要药物，在治疗产后出血的同时，需要关注血压的情况，此患者全程血压监测正常，当血压正常时可以有效的进行扩充血容量来防止产后出血引起的低血压，如果随后血压增高，则需要减少补液量，防止肺水肿心衰的产生。