主诉

孕1月余，反复阴道流血12天。

现病史

既往史

查体

T:37.2℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:102/68mmHg。

一般情况：神清，精神可，发育正常，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性好。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅外形无畸形，头发色泽正常，无秃发。眼眶外形无畸形，双眼睑无水肿，眼球活动正常，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，鼻中隔无弯曲，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：颈软无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部：
胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧乳房外观正常，胸部无凹陷，乳晕可见蒙氏结节，双乳房均未触及包块，无触痛，未及副**。肋间隙正常，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。运动正常，局部无压痛。
肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，波动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心胞摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR84次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。
腹部：腹平坦，无肠型、蠕动波及异常搏动。腹肌软，全腹无压痛，肝脾肋缘下未触及，胆囊、肾未触及。肠鸣音5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门：外观未见异常。
脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。双下肢无肌肉萎缩，关节活动障碍，双上肢外观正常，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。
神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：外阴发育正常，**生长正常，外阴未见异常分泌物。阴检见：阴道通畅，宫颈有柱状上皮移行表现，移行上皮处色红，无出血。宫颈口可见一大小约1.8×1.5cm肉样赘生物，色红，表面可见有活动性出血，压迫后未见其后宫颈管内有血流出。未做双合诊及肛诊。

辅助检查

（2020-03-03门诊）雌二醇545.36pmol/L，孕酮72.95nmol/L，血HCG3228.9mIU/ml。B超提示：宫内小液性暗区（孕囊？建议短期内复查），右附件混合性回声区（黄体？），左附件区回声未见明显异常。

初步诊断

诊断依据

1.患者35岁，末次月经2020年1月21日，曾顺产1孩子，早产1孩（夭折）。

2.反复少量**流血12天。

3.体检：宫颈有柱状上皮移行表现，移行上皮处色红，无出血。宫颈口可见一大小约1.8×1.5cm肉样赘生物，色红，表面可见有活动性出血，压迫后未见其后宫颈管内有血流出。

4.辅助检查：2020-03-03门诊：血：雌二醇545.36pmol/L，孕酮72.95nmol/L，血HCG3228.9mIU/ml。 B超提示：宫内小液性暗区（孕囊？建议短期内复查），右附件混合性回声区（黄体？），左附件区回声未见明显异常。

鉴别诊断

需与难免流产、异位妊娠、葡萄胎、宫颈癌、宫颈尖锐湿疣等相鉴别：

1.难免流产：可有**流血、伴或不伴小腹痛痛，B超检查可见无胎心搏动、孕囊变形或塌陷、可见胚胎组织阻塞于宫颈管内。不全流产宫内无完整的孕囊结构，可见不规则的光团或者小暗区。血HCG多数较前有大幅下降，血孕酮可降至5ng/ml。

2.异位妊娠：多有停经史，较早期可无明显不适症状，也可有少量阴道流血。鉴别主要靠B超检查在宫内未见孕囊，宫旁探及混合性包块。血HCG多无明显翻倍增长。

3.葡萄胎：停经后可出现不规则**流血，妇检子宫大于停经月份、变软，B超声像呈“落雪状”或“蜂窝状”回声。

4.宫颈尖锐湿疣：可以有接触性出血，多生长在宫颈面而不是在宫颈管内长出，可见菜花样或者扁平疣样，病理检查可鉴别。

5.宫颈癌：可以有接触性出血，外生型宫颈可见菜花状赘生物，组织脆易出血。病理检查可确诊。

诊治经过

1.入院后完善相关检查，了解孕期健康状态，有无贫血、凝血功能异常，肝肾功能、有无感染性疾病影响等。

2.根据入院时的检查结果，基本可以确定为宫内孕，根据血HCG及孕酮值判断目前胚胎仍在生长发育当中。考虑先兆流产，药物方面予维生素E丸、黄体酮胶囊口服。住院观察11天，阴道流血未能止，查血HCG增长良好，权衡利弊后，患者同意行宫颈息肉摘除术。

3.入院第12天予行宫颈息肉摘除术，予消毒后先探查明确息肉的蒂在宫颈管内位置，予止血钳钳夹其蒂部轻扭转将息肉组织断蒂离体，大小约2cm×1.5cm.并于纱布条压迫根蒂部止血，术后予间苯三酚静注预防子宫收缩。

4.术后第2天已无阴道流血，后继续观察5天，无腹痛及反复阴道流血，术后病理检查结果示炎症性息肉，予出院归家养胎。出院前B超检查示：宫内早孕，孕龄约5周+，与入院时相比以及末次月经算的孕周相比，发育稍显缓慢，血雌二醇791.25pmol/L，孕酮195.41nmol/L，血HCG21319.4mIU/m，患者为高龄孕妇，不排除胚胎发育不良可能，嘱其一周至两周后门诊B超复查，观察胎心搏动情况，以及判断胚胎发育状况。

诊断结果

1.宫颈息肉可能是炎症的长期刺激导致宫颈管黏膜局部增生，增生的黏膜往宫颈口突出，形成宫颈息肉，常伴有充血、水肿。临床上经常表现为白带增多或白带中带有血丝或少量血液，可以出现接触性出血，也可以没有任何的症状。检查可见宫颈息肉为一个或多个色红呈舌状，直径多在1厘米左右，也有长数厘米，甚至延伸到**口外。质软而脆，触之易出血，有蒂细长，多附于宫颈外口。治疗一般是行息肉摘除术，宫颈息肉恶变率极低，但标本仍应常规送病理检查以排除恶变。

2.本例患者孕期，宫颈以及子宫的血液会变得丰富，息肉的充血以及水肿会较非孕期更明显，因此更容易发生出血。孕期如果宫颈息肉比较小，没有出血，一般也可以不做任何的处理，定期复查即可。现患者有持续的出血表现，检查确诊是息肉以后，还是给予宫颈息肉摘除处理，相对于息肉摘除刺激子宫收缩发生流产的风险来说，如果不摘除息肉，出血不止，一方面容易导致感染加重，另一方面出血增多，有可能导致贫血，那么发生流产的风险就更大。权衡利弊，利大者为之。术后**流血即止，病理检查确定是宫颈炎**肉。