主诉

双膝关节疼痛、活动受限反复1年余

现病史

患者1年多前无明显诱因下出现双膝关节疼痛，伴活动受限，无发热畏寒，无胸痛胸闷，无恶心呕吐等不适。曾到外院诊治，症状有好转，但反复，现为进一步治疗来我院就诊，查MRI示“1.左胫骨近端内旁、右膝髁间窝异常信号，可符合痛风性关节炎并痛风石形成，伴左胫骨近端内缘骨质破坏。2.考虑右膝关节前、后交叉韧带损伤（1级）3.左膝内侧半月板前、后角及右膝外侧半月板前角退变（I-II级）”，门诊以“1.双膝关节痛风性关节炎并痛风石形成”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

右拇趾外伤后肿胀、畸形5年，未规范治疗，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认手术史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：152/100mmHg
身高:165cm  体重:70Kg  体表面积:1.77 m2   一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢查体详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：双膝稍肿，无潮红，内侧压痛，双膝屈曲受限，右膝受限明显，右拇趾跖趾关节肿胀明显，右拇趾外翻畸形，活动受限，双足趾感觉、血运可，余肢未见明显异常。

辅助检查

我院MRI示“1.左胫骨近端内旁、右膝髁间窝异常信号，可符合痛风性关节炎并痛风石形成，伴左胫骨近端内缘骨质破坏。2.考虑右膝关节前、后交叉韧带损伤（1级）3.左膝内侧半月板前、后角及右膝外侧半月板前角退变（I-II级）”

初步诊断

1.双膝痛风性关节炎并痛风石形成 2.左膝关节骨质破坏 3.双膝关节十字韧带损伤 4.双膝半月板退行性变 5.右拇趾痛风性关节炎并拇外翻 病例分型:A型

诊断依据

1.患者因“双膝关节疼痛、活动受限反复1年余”于2024-02-28 08:34非急诊入院，入院前反复出现双膝关节疼痛及行走障碍、下蹲受限；

2.查体：双膝稍肿，无潮红，内侧压痛，双膝屈曲受限，右膝为甚，右拇趾跖趾关节肿胀明显，右拇趾外翻畸形，活动受限，双足趾感觉、血运可，余肢未见明显异常。

3.辅助检查：双膝MRI示：1.左胫骨近端内旁、右膝髁间窝异常信号，可符合痛风性关节炎并痛风石形成，伴左胫骨近端内缘骨质破坏。请结合临床。2.考虑右膝关节前、后交叉韧带损伤（1级）。3.左膝内侧半月板前、后角及右膝外侧半月板前角退变（I-II级）。4.双侧膝关节少量积液。

鉴别诊断

1.类风湿性关节炎：反复出现膝关节肿胀、局部皮肤温度升高，伴有双手指关节肿胀变形，类风湿因子可升高，MR可明确。

2.双膝骨性关节炎：膝关节间隙变窄、边缘骨赘形成，可出现软骨退变、缺损，甚至软骨下骨出现囊性变，DR及MRI可明确。

诊治经过

入院完善检查，血液常规及生化提示白细胞异常升高，C-反应蛋白轻度升高，尿酸369umol/l。完善术前准备后，择期行关节镜下右膝关节清理+痛风病灶切除+前后交叉韧带紧缩术，术中发现右膝关节腔有淡红色积液，滑膜中度肥厚表面呈暗褐色，部分侵犯到周围关节囊及股四头肌内，内外侧半月板边缘退行性毛絮样变。关节软骨退变。关节腔内布满白色痛风晶体，分布于髌上囊、髁间窝、前后交叉韧带内、半月板边缘、后纵隔，其中前后交叉韧带因痛风石侵犯已出现变形，髁间窝拥堵，影响屈伸。 手术经过：1.向关节腔内注入生理盐水50ml，使关节腔充盈。在关节间隙，髌韧带两侧旁开约1.5cm处，分别作膝关节前内侧，前外侧小切口，长约0.8cm。插入关节镜头，在持续关节腔冲洗状态下依次探查髌上囊，内侧沟，外侧沟，股骨关节面，前后交叉韧带，内、外侧半月板。2.关节腔清理及软骨修整：刨削器削除髌上囊、髁髁间窝的纤维束带，以等离子刀修整整形损伤软骨至关节表面平滑；3.前关节囊滑膜切除：刨削器削除髌上囊及侵犯周围关节囊及股四头肌、髌骨下、膝前方、内外侧隐窝增生、肥厚的痛风性滑膜组织，清理痛风结晶，等离子电刀电凝滑膜组织创面止血。4.交叉韧带紧缩术：将交叉韧带内的痛风结晶刮除，刮除后利用注射针头插入纤维内进行反复冲洗，将结晶尽量冲洗干净，然后予等离子刀逐一对前交叉、后交叉的纤维进行电凝紧缩，恢复交叉韧带的张力。5.后关节囊滑膜及痛风病灶切除：于前后交叉韧带间隙进入后关节囊，以腰穿针定位后打开膝关节后内及后外侧切口进入后关节囊，以刨削刀彻底清除后关节囊的病变滑膜及痛风石，等离子刀固化止血后吸尽腔内碎屑；6.冲洗关节腔，检查无活动性出血，尽量吸尽关节腔内液体，予碳酸氢钠溶液反复冲洗关节腔，留置引流管一条，缝合前后方小切口，无菌大敷料加压包扎。

诊断结果

1.双膝痛风性关节炎并痛风石形成 2.左膝关节骨质破坏 3.双膝关节十字韧带退变 4.双膝半月板退行性变 5.右足第一跖趾关节痛风性关节炎并拇外翻

痛风性关节炎是临床上一种较为常见的病损及炎性反应性疾病，是因嘌呤代谢障碍，尿酸盐沉积在关节腔内，导致滑膜增生和痛风石形成，病变关节红肿热痛，关节活动受限及畸形的一种疾病。痛风性关节炎若发生于膝关节，可引起滑膜及韧带广泛尿酸盐结晶沉积，重者关节内滑膜及韧带内痛风石形成，膝关节疼痛肿胀严重并屈伸障碍，严重者可出现关节软骨及软骨下骨破坏，危害较大，可引起膝关节功能严重受损。痛风性关节炎的基本治疗措施为低嘌呤饮食、药物治疗，但有部分患者由于治疗不规范，饮食难以控制，并且有家族遗传因素，保守治疗效果欠佳，对于保守治疗欠佳的患者，若反复出现膝关节肿痛及活动受限，应考虑尽早行手术治疗。近年来，关节镜微创手术的广泛开展为该病治疗提供了一种有效手段。 关节镜下可全范围观察到膝关节的滑膜、软骨、半月板、交叉韧带的病变及通风病灶，能比较全面的切除病灶，术中可采取刨削、刮除、冲洗等手段清理痛风病灶。对于病程时间长，侵犯范围比较大的受累关节，不但要清理膝关节前方，而且还要清理膝关节的后方，需要360°全范围清理痛风病灶，如此才能获得较好的疗效。术中清理交叉韧带内的病灶后，可能出现韧带变形松弛，可予等离子刀对韧带进行紧缩。由于广泛切除病变滑膜，术后出血较多，因此需要在关节腔内放置引流管，以免术后出现引流不畅、血肿堆积。并且术后适当予冰敷、制动、抗炎止痛等措施，避免诱发急性痛风发作。