摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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踝关节骨折并脱位的治疗

发布人:

董福骨科-创伤骨科 主任医师

更新时间:2024-03-19 11:06

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病例摘要

【基本信息】女,35岁,职员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.右踝关节骨折;2.右踝关节脱位;3.右腓骨下段骨折 4.右下胫腓联合韧带损伤

【治疗方案】行右腓骨下段、后踝、内踝骨折切开复位内固定+下胫腓联合固定+韧带修复术等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】踝关节骨折

【病案介绍】

主诉

摔伤致右踝疼痛、活动障碍约3小时

现病史

患者自诉于入院约3小时前不慎从电动车上摔伤,致右踝疼痛、活动障碍,无发热畏寒,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无胸痛、腹痛等不适,伤后立即送至我院就诊,行X线检查示:1.右腓骨下段骨折。2.右胫骨内踝骨折。3.考虑右胫骨后踝骨折可能。4.右踝关节脱位,为求进一步治疗,急诊拟“右踝关节骨折并脱位、右腓骨下段骨折”收入我科,患者自伤后以来,精神状态一般,体力情况一般,未进食,体重无明显变化,大小便末解。

既往史

平素体健,否认肝炎、结核、传染病史,否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史,否认手术、外伤史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:37.0℃,P:60次/分,R:20次/分,BP:135/80mmHg
身高:155cm 体重:65.0Kg 体表面积:1.64 m2 一般情况:发育正常,营养良好,自主体位,平车入室,神志清楚,表情痛苦,查体合作。 皮肤黏膜:全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官:头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。 颈部:颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。 胸部:胸骨无压痛,乳房正常对称。 胸廓:胸廓未见异常。 肺脏:呼吸规整,呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处,心界未见异常,心率60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 周围血管:无周围血管征。 腹部:腹平坦,无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,胆囊未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。 肛门、直肠、外生殖器:肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢:脊柱正常生理弯曲,余详见专科查体。 神经系统:双侧肱二、三头肌腱反射未见异常,双侧膝、跟腱反射未见异常,双侧病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。 专科情况:右踝明显肿胀,畸形,活动障碍,压痛明显,关节空虚、弹性固定,可触及骨擦感,右足背动脉搏动可,活动受限,肢端感觉、血运可。

辅助检查

2023-10-22 我院 X线DR照片(正侧位片)_右踝: 1.右腓骨下段骨折。2.右胫骨内踝骨折。3.考虑右胫骨后踝骨折可能。4.右踝关节脱位。

【诊治过程】

初步诊断

1.右踝关节骨折 2.右踝关节脱位 3.右腓骨下段骨折 病例分型:A型

诊断依据

1.患者因“摔伤致右踝疼痛、活动障碍约3小时。”于2023-10-22 03:19急诊入院。 有明确摔伤史;2、入院查体:T:37.0℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:135/80mmHg,神志清,心、肺、腹正常。右踝明显肿胀,畸形,活动障碍,压痛明显,关节空虚、弹性固定,可触及骨擦感,右足背动脉搏动可,活动受限,肢端感觉、血运可。3、辅助检查:2023-10-22 我院 X线DR照片(正侧位片)_右踝 1.右腓骨下段骨折。2.右胫骨内踝骨折。3.考虑右胫骨后踝骨折可能。4.右踝关节脱位。

鉴别诊断

1.距骨骨折脱位:多由高处跌下所致;压痛点在距骨,X线片可协助鉴别。 2、副舟骨:为对称性,与舟骨体连接平面齐整光滑,局部无压痛。

诊治经过

入院后完善右踝CT平扫+三维重建以及核磁共振,CT提示:右腓骨下段骨折,右胫骨内踝、后踝骨折。MR提示:1.右腓骨下段、右胫骨内踝及后踝完全性骨折,右腓骨下段骨折块分离移位,骨折处邻近骨髓水肿,骨挫伤,建议复查。2.考虑右距腓前、后韧带、胫距后韧带、胫跟韧带、腓跟韧带损伤。3.右侧腓骨长短肌腱和肌腱周围间隙积液,腱鞘损伤?4.右小腿下段、右踝关节软组织损伤,关节少量积液。 入院后予手法复位右踝关节脱位,随即予石膏外固定,抬高患肢,冰敷、理疗等消肿止痛处理。经过一周的消肿处理后,皮肤条件好转,择期行右腓骨下段、后踝、内踝骨折切开复位内固定+下胫腓联合固定+韧带修复术,术中见右内、后踝粉碎性骨折,碎骨块大小约0.3×0.3×0.3cm至5×3×2cm,骨折端明显移位,踝关节内侧副韧带及下胫腓联合韧带部分撕裂,局部血肿约50ml;右腓骨下段斜形粉碎性骨折,骨折端明显移位,局部血肿约40ML。 手术经过:首先于右小腿下段后外侧沿腓骨后缘作一长约10CM的纵形切口,沿切口切开皮肤,使用高频电刀(高频消融止血手术电极)切开皮下组织、深筋膜,将深筋膜皮瓣向两侧适当游离掀开,显露腓骨骨膜,纵行切开骨膜,显露骨折两断端(注意保护腓骨长短肌腱),冲洗伤口,清除局部血肿,复位骨折并恢复腓骨长度,置入7孔腓骨钢板(纯钛)1块,逐个拧入螺钉固定;利用点状复位钳复位下胫腓联合分离,然后在腓骨下方予一枚4.5cm长度的螺钉螺钉固定,检查内固定牢固,下胫腓联合关系良好,内外踝间隙对称。沿跟腱与腓骨长短肌腱之间取小切口,避开腓肠神经,进行钝性分离,充分显露后踝骨折块,清除骨折端血肿,复位骨折,置入4.0mm空心加压螺钉(钛合金)一枚,检查内固定牢固,透视骨折对位对线良好,胫骨远端关节面无塌陷,以2-0薇乔线修复下胫腓联合韧带,使用多糖止血修复生物胶液、手术止血纱对伤口进行彻底止血,置引流胶片1条,逐层缝合切口。将患者变换为平卧位,于右内踝作一长约4cm的弧形切口,逐层切开皮肤,使用高频电刀(高频消融止血手术电极)切开皮下组织、深筋膜,将筋膜皮瓣适当向两侧游离掀开,切开骨膜,注意保护胫后结构,充分显露骨折端,清除局部血肿及踝关节腔内的积血,取出踝关节腔内软骨碎片,复位骨折,注意保持内踝内前后缘平整,置入4.0mm空心加压螺钉(钛合金)2枚,检查内固定牢固,透视骨折对位对线良好,踝穴无变窄,以2-0薇乔线修复踝关节内侧副韧带,对伤口进行彻底止血,检查无异物残留,冲洗伤口,置引流胶片1条,逐层缝合切口。术后予支具制动,抗炎消肿,功能锻炼,定期换药,伤口愈合良好。术后10周,于骨科门诊在局部麻醉下取出下胫腓联合螺钉,开始扶双拐患肢着地负重行走,术后3月完全负重行走,复查X线提示骨折愈合良好,踝关节无脱位,下胫腓联合无分离。

诊断结果

1.右踝关节骨折;2.右踝关节脱位;3.右腓骨下段骨折 4.右下胫腓联合韧带损伤

【分析总结】


踝关节骨折是常见的关节部位损伤,常因踩空扭伤、绊倒扭伤或者车祸伤引起,可引起外踝、内踝或者后踝骨折,受到暴力较大可同时引起外踝、内踝、后踝同时骨折,若受到更大的暴力,则可在骨折的基础上出现韧带、关节囊断裂,出现踝关节脱位(常见是距骨向后脱位)、下胫腓联合分离。踝关节是人体负重的关节,移位明显的骨折若不复位,会引起踝关节创伤性关节炎,影响踝关节功能,因此对于移位性的骨折,主张手术治疗。合并脱位的踝关节骨折,急诊入院时必须尽快进行手法复位及石膏固定,避免拖延后组织水肿引起复位困难,延迟复位有可能导致踝关节软骨受到卡压而缺血、预后出现踝关节软骨剥脱、坏死,继发严重的创伤性关节炎。踝关节骨折切开复位时要求解剖复位,否则预后可出现软骨愈合不良甚至畸形愈合,影响踝关节功能。在处理好骨折的同时,需对损伤的韧带进行修复,比如下胫腓联合韧带、内踝的三角韧带、外踝的距腓前韧带,韧带修复不良的后果是踝关节对位关系不能得到恢复,导致术后踝关节不稳定,在负重行走后磨损踝关节软骨,导致创伤性关节炎的产生。因此需要筋骨并重,注重韧带的修复,如此才能保证踝关节骨折脱位的良好修复。当以螺钉固定了下胫腓联合分离之后,一般在术后8~10周左右拆除,拆除后方可下地负重行走,以免出现螺钉断裂难以取出。

病例来源:爱爱医

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