主诉

左侧肢体麻木无力伴言语不清 10 天

现病史

10 天前无明显诱因突发左侧肢体无力，左手持物不牢，抬举困难，左下肢行走不稳，伴头懵、言语不利，无找词困难及理解障碍，无心慌、胸闷，无发热、干咳、咽痛、嗅觉减退或丧失、乏力，无头痛、眩晕、复视、偏盲、抽搐及二便障碍，当时在门诊给予对症用药（具体不详），症状改善不佳，今为进一步系统治疗，行头颅 CT 提示排除出血，经门诊以“脑梗死”为初步诊断收入院。发病以来，精神状态差，食欲差，睡眠一般，二便尚可，体重无变化。

既往史

高血压病病史 10 年，最高血压 190/100mmHg，口服多种降压药，具体不详，自诉监测血压尚可；冠状动脉粥样硬化性心脏病病史 6 年，未系统诊治。否认慢支、糖尿病等慢性病史。否认有乙肝、结核等传染病病史，否认外伤、输血献血史，否认药物、食物及其他物品过敏史，预防接种史不详

查体

T：36.1℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/90mmHg
双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神志清，精神差，言语流利。理解力、定向力、判断力、记忆力、计算力正常。右利手。双眼视力粗测正常，视野无缺损。双侧眼裂正常，双眼球位置居中，无突出及内陷。双侧眼球各向运动灵活充分，无复视，无自发性及凝视性眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏。双侧面部痛温觉正常，双侧咬肌、颞肌对称有力，张口下颌无偏斜，双侧角膜反射正常。双侧额纹对称，双眼闭目有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜，舌前 2/3 味觉正常。双耳听力正常，Rinne 试验气导大于骨导，Weber 试验居中。饮水无呛咳，声音无嘶哑，双侧软腭活动度好，悬雍垂居中，咽反射灵敏，舌后 1/3 味觉正常。双侧胸锁乳突肌、斜方肌饱满，转头、耸肩有力。伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤。四肢肌容积正常，左侧肢体肌力 2 级，左侧肢体肌张力减弱，右侧肢体肌力、肌张力正常。共济运动查体：双侧指鼻试验、指指试验稳准，双手轮替运动灵活，双侧反击征（-），双侧跟膝胫试验稳准。闭目难立征（阴性）。无不自主运动及肌肉震颤。音叉震动觉、关节位置觉正常。四肢深浅感觉正常。双侧腹壁反射对称存在。双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射对称存在（++）。双侧膑、 踝阵挛（-）。双侧 Hoffmann 征、Rossolimo 征（-）。双侧 Babinski 征、Chaddock 征、Oppenheim 征、Gordon 征（-），强握反射阴性，吸吮反射阴性。颈软，双侧 Kernig 征（-），Brudzinski征（-）。Lhermitte 征（-），Lasegue 征（-）。皮肤颜色及温度正常，汗腺分泌正常，指、趾甲正常，毛发分布均匀，皮肤划痕征（-），括约肌功能无障碍。NIHSS 评分：14 分。MRS 评分：4 分。

辅助检查

心电图常规检查（十八导）：窦性心律，正常心电图，请结合临床。血常规:红细胞 3.30×10^12/L；血红蛋白 112g/L；红细胞压积 32.30%；平均血小板体积 12.4fL；血浆 D-二聚体:D-二聚体测定 0.60mg/L FEU；电解质:钠 135mmol/L；氯 111mmol/L；镁 1.05mmol/L； 心肌酶测定:肌酸激酶 38U/L；肝功能测定:白蛋白 39.0g/L；肾功能测定（含血糖）:尿酸 373umol/L；胱抑素 C1.62mg/L；葡萄糖 6.5mmol/l；血脂:甘油三脂 1.76mmol/L；同型半胱氨酸（HCY）:同型半胱氨酸 31.1umol/L；甲状腺功能三项(2024-03-19):游离三碘甲状原氨酸 2.30pg/mL；心脏彩色多普勒超声 (2024-03-18)：双侧颈总动脉斑块形成，双侧颈总动脉血流速度减低 ，颈部动脉血管 (2024-03-18)：二三 尖瓣返流二尖瓣钙化心脏左室舒张功能减低。

初步诊断

中医诊断： 中风病；风痰阻络证 西医诊断： 1.脑梗死；2.高血压 3 级；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

诊断依据

定位诊断依据：患者左侧偏瘫、感觉障碍、言语不利、意识障碍，左侧同向偏盲，定位于右侧大脑半球。定性诊断依据：（1）患者老年女性，79岁，以 “左侧肢体麻木无力伴言语不清 10 天。”为主诉入院。（2）症状：10 天前无明显诱因突发左侧肢体无力，左手持物不牢，抬举困难，左下肢行走不稳，伴头懵、言语不利，无找词困难及理解障碍，无心慌、胸闷，无发热、干咳、咽痛、嗅觉减退或丧失、乏力，无头痛、眩晕、复视、偏盲、抽搐及二便障碍，当时在门诊给予对症用药（具体不详），症状改善不佳，今为进一步系统治疗，行头颅 CT 提示排除出血，经门诊以“脑梗死”为初步诊断收入院。发病以来，精神状态差，食欲差，睡眠一般，二便尚可，体重无变化。（3）既往有高血压病，冠心病病史，有脑血管病相关危险因素；（4）颅脑 CT除外出血性中风。

鉴别诊断

鉴别诊断：本病应与脑出血相鉴别,但脑出血常于体力劳动或情绪激动时发病，病情进展迅速，常伴有意识障碍，多有高血压病史，头颅 CT 显示高密度影，故可鉴别。依据目前症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为脑梗死。

诊治经过

1.护理：内科护理常规，Ⅰ级护理。2.饮食：低盐低脂饮食，辨证膳食指导。 3.进一步检查项目：三大常规，血凝，肝肾功能，电解质，血脂，同型半胱氨酸，超敏 C 反应蛋白，颅脑 CT，颅脑 MRI，颅脑 MRA，心脏彩超，颈部血管彩超等查找危险因素，评估血管情况。 4.中医治疗措施：普通针刺(风池、风府、内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中、太冲、太溪、阳陵泉、丰隆、足三里、支沟、水道) 1 次/日，舒经通络，中药热奄包治疗(上腹部)2 次/日，健脾温阳通络，风痰阻络 中药贴敷：半夏、茯苓、川芎、吴茱萸研为细末，白醋调为糊状，外敷双侧涌泉穴 1 次/日以化痰通络，耳针（内分泌、神门、肾、胃、肝）1 次/日以通络，银杏叶注射液 20ml 加液静滴 1 次/日，活血化瘀，血塞通针 400mg 加液静滴 1 次/日，活血化瘀，中药汤剂以“熄风化痰，祛瘀通络”为治则，方用“化痰通络汤”加减 ，拟方如下：天麻 20g 胆南星 8g 天竺黄 10g 半夏 9g 炒白术 15g 茯苓 20g 丹参 15g全蝎 6g 香附 6g 大黄 3g 川贝 3g3 剂，日 1 剂，水煎 400ml，早晚各一次温服。中医调摄：避风寒，清淡饮食，调畅情志，防止跌倒摔伤，保持大便通畅。 5.西医治疗措施：抗血小板聚集，稳定斑块，控制血压，改善脑循环，营养神经，清除自由基，结合超声波治疗，以改善前循环。 经过14天治疗，患者神志清，精神差，言语流利，左侧肢体肌力2级，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。建议转至康复科继续治疗，提高生活质量。

诊断结果

中医诊断：中风病；风痰阻络证 西医诊断： 1.脑梗死；2.高血压 3 级；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

脑梗死是一种常见的脑血管疾病。 是由于各种原因引起的脑部血流动力学的改变，致使脑细胞的缺血坏死，引起的相应功能区症状。合并高血压，高血糖，高血脂的老年人多发，今年发病趋势趋向于年轻化。多数患者有吸烟喝酒，肥胖颈动脉狭窄等高危因素。患者就诊时症状，和脑出血有相似之处，或者有脑梗死，合并脑出血的情况，因其治疗方案的不同，临床接诊时应首先查头颅ct排除脑出血。 多数患者有反复发作的短暂性脑缺血病史，短暂性脑缺血，发作后7天内是脑梗死患病的高危期。患者发病4.5小时内可以静脉溶栓介入治疗机械取栓等，这时没有造成脑细胞大量的不可逆坏死，血管再通后，预后较好。很多患者脑梗死，往往在夜间发病，就诊时已超过一天以上，这时只能规范的内科治疗，患者有脑组织不可逆的损伤，常常会遗留一定的言语、肢体、吞咽等后遗障碍。严重影响生活质量，所以要及早的康复介入，有利于提高患者各项功能的恢复，提高生活质量，更早的融入社会。