主诉

男性,49岁,工人
左侧肢体活动不灵，言语不清2年，加重伴饮水呛咳1天。

现病史

该患者缘于2年前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵，可独自缓慢步行，伴言语不清，就诊于当地医院行相关检查明确诊断为脑梗死，经住院治疗未遗留相关后遗症，院外规律服药巩固治疗。10天前无明显诱因再次出现言语不清，伴饮水呛咳，就诊于当地医院行相关检查再次确诊为脑梗死，经住院治疗病情未见明显缓解。1天前言语不清，饮水呛咳较前加重，伴左下肢活动不灵，强笑，无晕厥抽搐，今日就诊于我院，以脑梗死收入院。

既往史

既往健康。否认高血压、糖尿病、消化道溃疡、出血性疾病等病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，经常吸烟，不饮酒。20岁结婚，离婚。子女情况健康，父母、兄弟姐妹健在。

查体

T：36.1℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：139/86mmHg
。一般情况： 发育正常，营养良好，自主**，步态异常。无面容，表情自如，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言蹇涩，语声无力。 专科情况：意识清楚，不完全运动性失语。嗅觉无缺失，粗测视力正常，双侧瞳孔等圆等大，直、间接对光反射存在，调节反射存在。声音嘶哑，饮水偶有呛咳，咽反射存在，吞咽正常。四肢肌张力正常，无静止震颤。指鼻试验左侧欠稳准，右侧稳准。快速轮替试验左侧欠灵活，右侧灵活。跟膝胫试验左侧欠稳准，右侧稳准。闭目难立征阳性。深、浅感觉正常。

辅助检查

自带头部MRI提示：桥脑急性期脑梗死，脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶，部分形成软化灶伴胶质细胞增生。 入科头部CT提示：脑干区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死。 入科心电图提示：窦性心律，大致正常心电图。

初步诊断

脑梗死

诊断依据

1.左侧肢体活动不灵、言语不清2年，加重伴饮水呛咳1天。

2.查体：意识清楚，不完全运动性失语。饮水偶有呛咳。伸舌右偏。指鼻试验左侧欠稳准。快速轮替试验左侧欠灵活。跟膝胫试验左侧欠稳准。闭目难立征阳性。

3.自带头部MRI提示：桥脑急性期脑梗死，脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶，部分形成软化灶伴胶质细胞增生。入科头部CT提示：脑干区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死。

鉴别诊断

1.脑出血：该患者头颅CT未见出血灶。故可排除本病。

2.颅内占位病变：该患者从CT特点分析，可除外该可能。

3.脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，其中大脑中动脉栓塞最常见。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，遵医嘱给予一级护理，禁食水，术前备皮，入院后第4天在局麻下行经皮选择性动脉置管术、经皮选择性动脉（主动脉弓）造影术治疗，术中给予肝素注射液3000单位抗凝治疗，手术顺利，安返病房。患者一般状态良好，血压、呼吸平稳，术后口服阿司匹林肠溶片1片，每日一次；口服瑞舒伐他汀钙片1片，每日一次；口服中药汤剂150ml，每日两次；0.9%氯化钠注射液150ml加入单唾液酸四己糖神经节苷脂钠40mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入注射用丹参多酚酸0.13g静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入注射用纤溶酶200iu静点，0.9%氯化钠注射液250ml加入曲克芦丁脑蛋白水解物注射液10 ml静点。经治疗病情好转办理出院，定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

脑梗死

脑梗死是由于**脑的血管内有血栓形成，阻塞脑血管，造成脑血管**区远端的脑组织发生缺血，从而坏死造成脑功能的损害。如果治疗不及时，会出现偏瘫、失语、记忆功能减退、老年痴呆等后遗症。 脑梗死采取介入治疗可以有效疏通脑血管，最大限度的保留正常脑功能，减少使用溶栓药物后的并发症。采取介入治疗最明显的优点就是创伤比较小，相比于静脉溶栓治疗血管开通率会高很多，愈合的时间也比较快，感染的风险小，治疗时间短。 本例患者于左侧肢体活动不灵、言语不清2年，且病情加重伴饮水呛咳。头部MRI提示为桥脑急性期脑梗死，脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶，部分形成软化灶伴胶质细胞增生。头部CT提示：脑干区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死。治疗方案选择行经皮选择性动脉置管术、经皮选择性动脉（主动脉弓）造影术。 术后需要密切观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，需要密切观察患者的心律及心律的变化，观察穿刺点有没有渗血、渗液的情况。叮嘱患者需要卧床休息24小时，避免大幅度翻身，保持情绪稳定，避免情绪激动及劳累。术后注意排尿情况，指导患者多饮水，促进造影剂的排出，减少造影剂对肾脏的损害。平时饮食上以低盐低脂、清淡易消化、高蛋白的食物为主，保持大便通畅。指导患者需要循序渐进的进行活动，逐渐加强身体锻炼，提高身体素质。出院后遵医嘱服用药物，定期门诊检查。如果出现头痛、头晕、肢体乏力、言语不清或进食呛咳、发热等，需要及时就诊。