主诉

右眼眼痛、眼胀1年，再发加重1月

现病史

患者诉1年来无明显诱因出现右眼眼痛、眼胀不适，伴视力模糊及右眼视野缩小，一直未引起患者重视，近1月来，发现右眼眼痛、眼胀症状加重，并发现视物模糊加重，曾到宣恩县人民医院就诊，具体诊断及治疗不详，为求进一步治疗前来我院，门诊医师检查后以“双眼慢性单纯性青光眼”收住院治疗。起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体力、体重未见明显改变。

既往史

20年前在宣恩县人民医院诊断有“心肌炎”，一直未予以治疗； 否认“乙肝、结核”等传染病病史。无重大手术及外伤史。否认疫区接触史。无食物过敏史； 对“阿莫西林类”药物过敏；

查体

T：37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：142/92mmHg
发育良好，营养中等，自动体位，步入病房，神志清楚，言语流利，语调正常，应答切题，检查配合，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。毛发分布正常，皮肤弹性正常，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。心前区无隆起及凹陷，无抬举样搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉率规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉，动脉壁光滑，柔软，弹性好。未闻及枪击音、duroziez双重杂音、毛细血管搏动征和动静脉杂音。 眼科专科检查：VOD 1.0 ，VOS 1.0，NCT：OD 32mmHg，OS 14mmHg 双眼泪道冲洗通畅，双眼结膜无充血，双眼角膜透明,CACD:3CT;PACD:1CT;房水清,虹膜色泽正常,瞳孔圆约3mm，对光反射迟钝，晶状体轻度混浊； 眼底检查，右眼视盘色淡，C/D0.9，盘沿明显变窄，视网膜血管走形可，后极部及黄斑区未见明显渗出、出血及水肿，左眼视盘色淡，C/D0.4，盘沿正常，视网膜血管走形可，后极部及黄斑区未见明显渗出、出血及水肿。

辅助检查

辅检：血常规：红细胞计数 4.06×10^12/L、血红蛋白 129.00 g/L、红细胞压积 37.90 %（加强营养，定期复查）；心电图示：正常；数字化摄影(DR):胸部(正位)：两肺未见明显实变。头颅MRI示：磁共振扫描MRI:颅脑(平扫)：老年性脑改变；双侧侧脑室三角区异常信号，多考虑脉络丛黄色肉芽肿。鼻窦炎，鼻中隔偏曲。部分空泡蝶鞍。请结合临床；眼科检查：角膜内皮计数：OD 1927/mm2；OS 2311/mm2；右眼22.56mm，左眼22.56mm，B超：双眼玻璃体混浊，OCT：双眼黄斑前膜；双眼RNFL：OD 57μm；OS 93μm；UBM示：双眼房角开放；房角镜检查：OU W（开放）；眼前段照相：双眼前房深度可； 扫描激光成相示：双眼视盘形态呈青光眼视盘改变；右眼C/D0.9，盘沿明显变窄； 左眼C/D0.4，盘沿正常；角膜地形图示：双眼角膜厚度：OD 548μm；OS 539μm； 电生理：双眼VEP、FERG振幅下降；24眼压监测：OD：16-33mmg；OS 11-26mmHg；

初步诊断

1.双眼原发性开角型青光眼（OD 晚期； OS早期）； 2.双眼老年性白内障； 3.双眼黄斑前膜；

诊断依据

1.男性患者，60岁；

2.因“发现右眼眼痛、眼胀1年，再发加重1月”入院；

3.NCT：OD 32mmHg，OS 14mmHg；CACD:3CT;PACD:1CT;眼底检查：双眼视盘色淡，右眼C/D0.9，盘沿明显变窄； 左眼C/D0.

4.盘沿正常；

2022-9-24我院门诊右眼视野示：VFI：5.20%;MD:-27.78db；左眼假阳性率过高；双眼RNFL：OCT示：OD 57μm；OS 93μm; 2.双眼老年性白内障；1.男性患者，60岁；2.检查见，双眼晶状体混浊。

鉴别诊断

1.原发性闭角型青光眼，主要表现为房角狭窄，眼压升高，并出现视野及视功能相关损伤，需进一步结合眼前段结构及房角镜检查可排除。

2.正常眼压性青光眼；眼压及房角结构正常，出现相关视功能性损伤，可排除。

3.缺血性视神经病变及颅内占位可能；需进一步行头颅MRI检查排除相关危险因素评估。

诊治经过

1.完善相关检查（监测眼压、角膜地形图、视野、电生理、房角OCT及视神经OCT、UBM及房角镜检查）及相关生化检查（大、小便常规、肝、肾功能、血糖、电解质）、心电图、胸片；

2.进一步行头颅MRI排除缺血性视神经病变及颅内占位可能；

3.局部滴用润滑眼（地夸磷索钠滴眼液）、非甾体类眼液（溴芬酸钠滴眼液）、预防感染（左氧氟沙星滴眼液）及改善循环（可可碱滴射液）等治疗；

4.同时进一步行视野、电生理、OCT（房角、黄斑、视盘）、眼前段照相、扫描激光眼底照相，评价视盘形态功能及UBM、房角镜检查；行角膜地形图了解角膜厚度与眼压关系，并行角膜内皮镜检查、A/B检查，了解角膜内皮数量、眼轴及玻璃体情况；

5.治疗予以布林佐胺滴眼液 右眼 3次/日、卡替洛尔滴眼液 右眼 4次/日、酒石酸溴莫尼定滴眼液 右眼 3次/日、他氟前列腺素滴眼液 右眼 3次/日，行完善24小时眼压，结果示：24小时眼压监测：OD：16-33mmg；OS 11-26mmHg；

6.经积守治疗眼压控制差，同时患者合并晚期青光眼，常规治疗方案复合性小梁切除术，优点：属滤过性手术，经手术治疗，大多数患者眼压可得到明显控制；缺点：术后反应重及存在滤过性手术相关并发症；最终为患者选择MIGS手术（右眼房角切开术+前房成形术）；优点：手术操作较简单，耗时较短，术后炎症反应轻，并发症较少；护理简单；

7.术后眼压控制可OD 10mmHg，术后1天出院，随诊观察3月眼压均控制在8-10mmHg左右，眼底未见其它异常，并且患者无其它不适，患者非常满意。

诊断结果

1.双眼原发性开角型青光眼（OD 晚期； OS早期）； 2.双眼老年性白内障； 3.双眼黄斑前膜；

目前青光眼手术已进入了微创时代，随着患者对眼表问题的重视，患者要求进一步提高，追求微创、无痛、用时较短、舒适程度较重、可重复性是患者及青光眼医师共同的追求，上述这类患者，如按常规手术，需行复合性小梁切除术，并且手术时间较差，结膜缝线问题、滤过泡相关问题、术后恶青及浅前房、脉络膜出血及术后护理问题，给患者带来一系列问题，体验感差，增加患者复查次数及无行负担，微创青光眼手术时代的到来，对于患者及医生来说是一种福音，微创手术后，术后第1天，可达到手术眼与正常眼外观，舒适程度好，护理简单，并发症少，并且手术当日即可出院，无滤过泡相关并发症；综合所述，微创青光眼手术是一种可推荐的经济、安全性、舒适性、可操作性手术，值得推广。