主诉

左眼视物模糊3周

现病史

患者家属诉患儿3周前出现左眼视物模糊，伴眼红不适，无畏光流泪等不适，于恩施州中心医院检查后诊断为“左眼青光眼,左眼角膜炎”，未行特殊处理。今为求进一步治疗前来我院，门诊医师检查后以“左眼青光眼”收住院。 起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体力、体重未见明显改变。

既往史

既往角膜炎多年，具体不详；一直未规律滴用眼液，自行反复予以激素眼液（妥布霉素地塞米松眼液）；足月顺产。否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病病史。无重大手术及外伤史。无食物药物过敏史。

查体

T：36℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg

发育良好，营养中等，自动体位，步入病房，神志清楚，检查配合，皮肤、粘膜色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。毛发分布正常，皮肤弹性可，无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼部检查见专科情况，鼻翼无扇动，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺正常，随吞咽动作上下移动，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，触觉语颤正常，心尖搏动位置正常，距左锁骨中线内0.5cm，心率84次/分，律齐，心音正常。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱及四肢关节无畸形，活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

眼科专科检查：VOD 0.25-矫正-1.0，VOS 0.05-小孔-0.2，NCT：OD 15mmHg，OS 45mmHg。双眼上下睑无畸形及水肿，双眼泪道冲洗通畅。右眼结膜无充血，角膜透明，前房不浅，瞳孔圆约3mm，对光反射可，晶状体透明，眼底检查，视盘边界清，色正常，杯/盘比不大，视网膜血管走形可，后极部视网膜及黄斑区未见明显渗出、出血及水肿；左眼结膜充血，角膜稍水肿，角膜中央偏颞侧灰白色混浊，可透见虹膜，角膜后可见色素颗粒KP,FL(-),前房中深 ，丁氏（—），瞳孔圆约3mm，对光反射稍迟钝，眼底检查，视盘边界清，色正常，杯/盘比不大，视网膜血管走形可，后极部视网膜及黄斑区未见明显渗出、出血及水肿；

辅助检查

1.常规检查：小便常规、血常规、肝、肾功能、电解质、凝血功能、输血前五项均正常；

心电图提示：1.窦性心律；2.电轴无偏；窦性心律；

2022-07-22 数字化摄影(DR):胸部(正位)：胸部正位片未见明显异常。

2.眼科检查：角膜内皮计数：OD 3686/mm2；右眼23.73mm，左眼23.04mm，B超：双眼玻璃体未见混浊，OCT：双眼黄斑未见明显异常； 双眼RNFL：OD 113μm；OS 36μm（误差较大）；UBM示：双眼房角开放，左眼虹膜呈反向加深；扫描激光成相示：双眼视盘形态未见青光眼视盘改变；右眼视野患者配合度差；角膜地形图示：双眼角膜厚度：OD 562μm；OS 475μm； 电生理：双眼VEP、FERG振幅下降；

初步诊断

1.左眼继发性开角型青光眼（激素性）； 2.左眼角膜云翳； 3.双眼屈光不正；

诊断依据

1.左眼继发性开角型青光眼（激素性）；1.有明确激素用药史；2.检查见：NCT:OS 45mmHg；3.需进一步行OCT、眼底检查及房角镜检查。

2.左眼角膜云翳；检查见：角膜中央偏颞侧灰白色混浊，可透见虹膜。

3.双眼屈光不正；检查见：VOD 0.25-矫正-1.0，VOS 0.05-小孔-0.2。

鉴别诊断

1.原发性开角型青光眼；排除继发原因，房角开放，眼压增高，视野及眼底出现青光眼特征性改变；可排除

2.原发性闭角型青光眼；结合专科情况，可排除

3.正常眼压性青光眼；结合眼压情况可排除

4.外性性房角后退性青光眼，需进一步结合房角镜检查

诊治经过

入院后完善相关抽血检查，同时进一步OCT（黄斑、视盘）、扫描激光眼底照相，评价视盘形态功能及UBM、房角镜检查，了解房角情况；行角膜地形图了解角膜厚度与眼压关系，并行角膜内皮镜检查、A/B检查，了解角膜内皮数量、眼轴及玻璃体情况，并予以布林佐胺滴眼液 左眼 3次/日、卡替洛尔滴眼液 左眼 4次/日、酒石酸溴莫尼定滴眼液 左眼 3次/日治疗行24小时眼压监测：OD 10-20mmHg（三联药物），OS 13-35mmHg（三联药物）（24小时眼压监测），眼压仍不能控制，行房角镜检查：OD W（全开）； OS W （全周可见大量褐色色素沉着）；考虑左眼色素性青光眼（回想起来，差点忘行房角镜检查，出院时看房角镜，提示一定不能抱侥幸心理）建议患儿行小梁切开术+虹膜周切术或GATT(360微导管治疗），患儿家属拒绝，要求保守治疗（药物治疗），建议患儿及家属定期监测压及动态观察视功能变化情况，根据下步检查情况，行手术治疗。

诊断结果

1.左眼色素性青光眼； 2.左眼角膜云翳； 3.双眼屈光不正；

治疗此类疾病，非常容易省略房角镜的检查，极易导致临床中误诊、漏诊，如病因不明及诊断错误会给患者错误的治疗方案及选择，提醒我们在以后工作中，更加细心及仔细，房角镜是青光眼医师必备检查工具，尽可能多的去看房角镜，我们诊断青光眼更有把握，避免误诊及漏诊的可能。

色素性青光眼(pigmentary glaucoma，PG)是由色素播散综合征(pigment dispersion syndrome，PDS)引起眼压升高而导致的一种继发性青光眼，其中PDS是以虹膜色素上皮受损、色素颗粒播散并沉积于眼前段为特征的一种眼科疾病[1]。PDS常见的临床体征包括Krukenberg Spindle(即角膜后垂直纺锤形色素颗粒沉积)、虹膜表面弥漫性色素颗粒沉积、虹膜后凹、虹膜中周部放射状透照缺损、晶状体悬韧带及玻璃体前界膜韧带色素颗粒沉积、小梁网色素沉积(Scheie分级Ⅱ级以上)，且可能存在虹膜震颤。 针对色素性青光眼的治疗有：缩瞳，周边虹膜切除术，小梁切除术等。但缩瞳和周边虹膜切除术仅减轻虹膜后凹程度，对已损伤的小梁网无效，无法降低眼压；而小梁切除术则存在滤过道瘢痕化、球结膜下纤维组织增生等并发症。 相较于以上方法，小梁切开术能够直接作用于色素性青光眼患者的病变部位——小梁网，解除房水外流阻力；同时手术损伤周边组织范围小，无滤过泡瘢痕形成。本文建议患儿行小梁切开联合周边虹膜切除术治疗色素性青光眼，以期为色素性青光眼手术治疗提供新 思路。