主诉

血糖升高7年，控制不佳4天

现病史

患者7年前无明显诱因逐渐出现体重下降，有明显口渴，饮水增多及尿量增多（具体不详），伴乏力，无多食，无心慌、无胸闷、无心悸，无视物模糊，到云梦县中医院查空腹静脉血血糖7.6mmol/L，诊断为"2型糖尿病"，当时予以盐酸二甲双胍片（0.5 一天三次）降糖治疗，初始血糖控制可，后血糖逐渐出现波动，加用胰岛素优泌乐（20U 18U 16U）和长秀霖(20U 晚上10点睡觉前)治疗，血糖控制可，后因胰岛素用完，加服阿卡波糖片（100mg，一天三次）。四天前患者感口渴，饮水增多症状明显，小便多，色黄，伴有视物模糊，自测空腹手指血血糖8.3mmol/L，感血糖控制不佳，为调整血糖遂来我院就诊，门诊以"2型糖尿病"收入院。起病以来，患者精神饮食尚可，睡眠可，大便正常，小便如上述，体力无明显变化，体重下降。

既往史

否认高血压及心脏病史，否认乙肝结核病史，否认药物过敏史,可疑家族遗传糖尿病史。

查体

T：36.2℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg
身高155cm，体重64kg,BMI 26.6kg/㎡,神志清楚，步入病房，查体合作，浅表淋巴结未及肿大，头颅正常，颈软，双侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界无扩大，心律78次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，四肢肌张力正常，生理反射存在，双侧病理征阴性，双下肢无浮肿，右足背动脉搏动减弱，左侧正常。

辅助检查

入院心电图示：窦性心律，正常心电图；随机血糖12.0mmol/L；2019.07.29孝感市中心医院颈椎X线示：颈椎骨质增生；小关节退行性变。 (2019-07-31)血常规:未见明显异常。凝血全套: 未见明显异常。乙肝三系列测定:乙肝表面抗体 88.26 mIU/ml↑。尿常规:蛋白质 +- 、葡萄糖 2+ 。2019-07-31)血糖测定:葡萄糖 12.12 mmol/L↑。血脂:低密度脂蛋白 3.83 mmol/L↑、脂蛋白a 445 mg/L↑。肝功能:谷丙转氨酶 37 U/L↑。甲状腺功能(三项）:未见明显异常。2019.07.31双下肢动脉彩超示：双下肢动脉可显示段未见明显异常；双下肢深静脉可显示段血流通畅。颈部血管超声示：双侧椎动脉管径发育不对称，右侧发育偏细。心脏超声示：左室舒张功能减低。糖化血红蛋白 9%。

初步诊断

2型糖尿病

诊断依据

1.女患，51岁

2.主 诉: 血糖升高7年，控制不佳4天

3.既往史: 否认高血压及心脏病史，否认乙肝结核病史，否认药物过敏史，可疑家族遗传糖尿病史。

4.体 检：体温：36.2℃,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:110/80mmHg，身高155cm，体重64kg,BMI 26.6kg/㎡,神志清楚，眼睛胀痛，右眼视物模糊。右足背动脉搏动减弱，左侧正常。 5.门诊资料: 入院心电图示：窦性心律，正常心电图；随机血糖12.0mmol/L；2019.07.29孝感市中心医院颈椎X线示：颈椎骨质增生；小关节退行性变。尿常规:蛋白质 +- 、葡萄糖 2+ 。2019-07-31)血糖测定:葡萄糖 12.12 mmol/L↑。血脂:低密度脂蛋白 3.83 mmol/L↑、脂蛋白a 445 mg/L↑。肝功能:谷丙转氨酶 37 U/L↑。甲状腺功能(三项）:未见明显异常。2019.07.31双下肢动脉彩超示：双下肢动脉可显示段未见明显异常；双下肢深静脉可显示段血流通畅。颈部血管超声示：双侧椎动脉管径发育不对称，右侧发育偏细。心脏超声示：左室舒张功能减低。糖化血红蛋白 9%

鉴别诊断

1.1型糖尿病：多见于年轻患者，胰岛功能低，查胰岛功能基本为一直线，糖尿病自身抗体多呈阳性。

2.甲状腺功能亢进：因代谢亢进，可引起进食后0.5-1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG和2hPG正常。

3.弥漫性肝病：严重肝病时肝糖原合成受阻，肝糖原储存减少，进食后0.5-1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG偏低，餐后2-3小时血糖正常或低于正常。

诊治经过

1.完善相关检查（三大常规、肝肾功电解质、血脂、糖化血红蛋白）；

2.降糖，扩管，对症支持治疗；

3.根据病情变化调整治疗方案。 入院后予以降糖，扩管，对症支持治疗，患者病情好转，予以办理出院。

诊断结果

2型糖尿病（并糖尿病肾病并视网膜病变）

1.这是一2型糖尿病患者慢性并发症——糖尿病微血管病变的病例。

2.糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷引起。其病因发病机制尚未完全阐明。T2DM从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到胰岛素为主伴胰岛素抵抗，也是复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果。其慢性并发症可遍及全身重要器官，本例有微血管病变慢性并发症，如糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病等。

3.糖尿病慢性并发症是患者致残、致死的主要原因，强调早期防止。其慢性病的防止策略首先应该全面控制共同危险因素，包括积极控制高血糖、严格控制血压、纠正脂代谢紊乱、抗血小板治疗、控制体重、戒烟和改善胰岛素敏感性等并要求达标。对于糖尿病性视网膜病变，定期检查，必要时尽早应用激光光凝治疗，争取保存视力；临床上糖尿病肾病的诊断是依据糖尿病史、有微量白蛋白尿或蛋白尿，并并能排除其他肾脏疾病后作出，对于此类患者抗高血压治疗可延缓GFR的下降速度，降压治疗的目标值130/80mmHg以下。早期肾病用ACEI或 ARB除可降压外，还可减轻蛋白尿；减少蛋白质摄入对早期肾病及肾功能不全的防止均有利。

4.对此病患应注意早期筛查微量白蛋白尿及评估GFR。及时请眼科会诊观察眼底，确定视网膜改变分期。视网膜病变是失明主要原因之一。