主诉

心前区不适2天。

现病史

患者于2天前无明显诱因的出现胸闷、心悸、出汗，以胸骨后明显，病向咽喉部放射，伴有左肩不适，持续数分钟及数小时不等。无咳嗽、咳痰，无咯血，无头痛、头晕，无恶心及呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无双下肢水肿，无一过性黑朦、晕厥、意识不清，双下肢无水肿，自己未治疗，今就诊于门诊，检查心电图示窦性心律，部分ST--T段改变，为求进一步诊治，门诊以“急性冠脉综合征”收入院。患者自发病以来，神志清、精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史

有“高血压”病史10余年，“糖尿病”史10余年，平时自己服药控制病情。否认有肝炎、结核等传染病史，否认有手术、外伤及输血史，否认有食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

查体

T：36.3℃，P：92次/分，R：23次/分，BP：143/99mmHg
中年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未见心尖异常搏动，心界不大，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5厘米，心音低，节律规整，心律92次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，未叩击移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，肛门直肠外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动良好。四肢肌力Ⅴ级，膝反射存在，双Babinski征阴性，双Hoffmann征阴性。

辅助检查

心电图（门诊）：窦性心律，V3--V6导联ST段压低，T波倒置。 心脏彩超：二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流。 血生化：肌酸激酶232.5U/L，血糖10.56mmol/L。 糖化血红蛋白：7.4%。

初步诊断

1.冠心病，急性冠脉综合征，心功能Ⅰ级（Killip分级）

2.高血压病（3级，极高危）

3.糖尿病（2型）

诊断依据

1.中年男性，既往有“高血压”病史10余年，“糖尿病”史10余年。

2.心前区不适2天。

3.体格检查：T36.3℃ ，P93次/分，R23次/分，BP143/99/mmhg，神志清，精神可，听诊双肺呼吸音清，为闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界不大，心音低，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。

鉴别诊断

1.急性肺动脉栓塞：可有明显的胸痛，咯血，呼吸困难及休克。有右心负荷急剧增加的表现，如发绀，肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈，下肢水肿等，心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移等，可资鉴别。

2.急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈的持久的心前区疼痛，但是心包炎的疼痛和发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。

诊治经过

1.一级护理，低盐低脂、糖尿病饮食，注意休息。

2.给予抑制血小板聚集，调脂、扩冠，营养心肌的药物治疗。

3.完善检查，择期行冠脉造影术。

诊断结果

1.冠心病 急性冠脉综合征 心功能Ⅰ级（Killip分级） 2.高血压病（3级，极高危） 3.糖尿病（2型）

患者中年男性，既往有“高血压病”，“糖尿病”都10余年，这两种疾病可以引起冠脉硬化，导致冠状动脉粥样硬化性心脏病，病情控制不好，出现心肌受累逐渐加重，冠脉斑块逐渐增大，如果再有劳累，情绪激动，或者其他疾病的影响，斑块不稳定，可以导致急性冠脉综合征，心绞痛发作，甚至斑块脱落，引起急性心梗。现在患者血压，血糖控制均不理想，血清肌酸激酶增高，说明心肌劳损加重。积极治疗，完善检查，择期行冠脉造影，进一步明确心脏病变程度。