主诉

劳力性气喘6年，加重伴双下肢水肿1月

现病史

患者于6年前无明显诱因自觉上楼上坡时气喘，休息后缓解，未在意，症状逐年加重，2015年首次住院治疗好转，诊断不详，院外未规律服药，症状间断加重，气喘，双下肢水肿，乏力，纳差，尿少，口服氢**，1片，每天2次可缓解，症状好转后停药。多次因心衰住院治疗好转。院外未服药。1月前气喘，双下肢水肿加重，在家自服氢**，效不佳，症状无缓解且加重，气喘不能平卧，双下肢膝关节以下水肿，乏力，纳差，尿少，故入院。发病以来，精神萎靡，食纳差，大便次数少，小便量少，无胸痛 咯血。

既往史

2005年患脑出血治疗好转，恢复后生活可自理。高血压病史40年，最高血压180/100mmHg，间断口服卡托普利，尼群地平片，服药不规律。

个人史

嗜烟40年，每日20支左右，至今未戒。

查体

T：37.2℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：120/81mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，半卧位，喘息貌，全身皮肤黝黑，眼睑无水肿，面部及口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界像左侧扩大，心律104次/分，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，无压痛，双下肢重度水肿，皮肤黝黑，局部渗出。

辅助检查

心梗三项 肌红蛋白 95.26ng/ml 肌钙蛋白正常 B型脑钠肽 >10000pg/ml，肾功能 尿酸 751.0umol/l 肌酐 82.0umol/l 尿素 13.05mmoll 电解质正常 血常规正常 国际标准化比值 1.37 尿微量蛋白 177mg/L 尿常规正常 心电图示 心房纤颤 心脏彩超示 全心扩大 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 肺动脉高压 心功能减低

初步诊断

1.扩张性心肌病 2.心脏扩大 3.心房纤颤 4.心功能Ⅳ级 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压病3级 极高危

诊断依据

症状 劳力性气喘6年，加重伴双下肢水肿1月。 体征 急性病容，半卧位，颜面及口唇紫绀，心脏扩大，心律104次/分，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，无压痛，双下肢重度水肿，皮肤黝黑，局部渗出。辅助检查 心电图示 心房纤颤 心脏彩超示 全心扩大 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 肺动脉高压 心功能减低

鉴别诊断

临床上看到心脏扩大，心律失常，和充血性心力衰竭的患者，首先要做心脏彩超的检查，排除急性心肌炎，该患者病史可以排除，风湿性心脏病，无二尖瓣狭窄及瓣膜病变可以排除。先天性心脏病心脏已排除。

诊治经过

入院后予低分子肝素钙皮下注射 口服依那普利，阿托伐他汀，螺内酯，华法林，静脉泵入硝酸甘油，**，患者症状渐好转，尿量增多，水肿减轻，食纳改善，气喘明显减轻，恢复日常活动。

诊断结果

1.扩张性心肌病 2.心脏扩大 3.心房纤颤 4.心功能Ⅳ级 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压病3级 极高危

该患者是一例扩张性心脏病合并冠心病患者，结合以往3年住院信息，心电图2015年2月心脏彩超示 左心扩大 左室肥厚 主动脉瓣关闭不全 二，三尖瓣关闭不全 左室舒张功能减低 LV68mm EF 69%，LVPW13mm，2018年12月住院，心脏彩超示 EF 34% LVPW9.0mm，本次住院，心脏彩超示 全心扩大 二，三尖瓣关闭不全，主动脉关闭不全 肺动脉高压 心功能减低，LV67mm EF 25% LVPW 7.0mm，患者平素未规律服药，4年之间病情发展迅速，心功能极速下降，活动耐量明显降低，扩张性心肌病病程长短不等，伴有心律失常 心功能下降，患者死亡率较高，死亡原因多为心力衰竭和心律失常，不少患者猝死，该患者合并冠心病，既往脑出血，预后极差，遇到这类患者，提高警惕，及时告知，避免医患**。