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概述

肺炎球菌肺炎简称肺炎，是由肺炎双球菌所引起的急性肺泡炎症。本病多发生在冬春季，青壮年多见。临床主要表现为寒战、高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰，伴有肺实变体征，经抗菌治疗很快痊愈，预后一般良好。近年来由于抗生素广泛使用，临床上典型病例已极少见。

病因和发病机制

本病病因明确，为革兰染色阳性肺炎双球菌，由于成链排列所以也称为肺炎链球菌。此菌有较强的耐寒、耐干燥能力，在干燥痰液中可存活数月，但对光、热较为敏感，阳光直射1小时或加热至52℃10分钟即可将其杀灭，这可能与肺炎球菌肺炎容易在冬春季发病有关。肺炎球菌为条件致病菌，健康人咽部可以存在但不致病，只有当人体全身或呼吸道抵抗力下降时（如患有肿瘤、糖尿病、肺结核等慢性消耗性疾病，某些自身免疫性疾病，或因淋雨、受寒、醉酒或全身麻醉时呕吐物误吸等），细菌乘虚而入，进入肺部而引发肺炎。肺炎链球菌致病主要是靠其菌体外荚膜多糖对肺组织的侵袭，病变可累及肺段或整个肺叶。

病理

典型病理改变可分为四个期：充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和吸收消散期。红色肝样变期、灰色肝样变期为肺实变期。个别患者迁延不愈，可形成“机化性肺炎”。病情较重的可发生胸膜炎、心包炎、关节炎、脑膜炎、败血症等并发症，或影响肝脏出现黄疸；严重的可导致末梢循环衰竭，发生休克。

临床表现

多见于20～40岁的青壮年，患者常有淋雨、受凉或呕吐物误吸等病史。起病突然，表现为寒战、高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰、呼吸困难等。

1．症状

可出现寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、消化道症状等。

2．体征

典型病人呈急性病容，口唇及鼻周围可见单纯疱疹。患侧肺部早期叩诊浊音，听诊呼吸音减低。消散期可听到湿啰音。目前典型肺实变体征临床几乎看不到，而多表现为病变局部叩浊，可听到中小水泡音等。并发胸膜炎、心包炎、脑膜炎时有相应的体征。

病人症状一般多在5～10天消失，使用有效抗生素则可缩短至3天以内。但肺部湿啰音可持续一周以上。

并发症

可并发胸膜炎、关节炎、脑膜炎、心肌炎等。严重者可并发感染性休克、心肾功能衰竭等，患者除肺部体征外，还表现为体温不升、血压下降至10.6/6.7kPa以下、脉搏细弱、呼吸急促、表情淡漠或烦躁不安、四肢厥冷、多汗、少尿或无尿、严重者昏迷。化验检查白细胞明显增高，甚至呈类白血病反应，分类中性粒细胞在0.90以上，可见中毒颗粒。此外，尚有水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等表现，常发生心衰、肾衰等并发症。

诊断与鉴别诊断

1．诊断

青壮年突然出现寒战、高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰，伴有肺实变体征，结合发病季节、诱因以及实验室检查诊断不难。

2．鉴别诊断

⑴与其他细菌引起的肺炎相鉴别

金黄色葡萄球菌肺炎（简称金葡菌肺炎）

金葡菌肺炎临床表现与本病相似，全身症状更加严重。但金葡菌肺炎病人多有肺外感染灶存在，如污染的伤口、皮肤疖肿或手术史等，并且痰液或血液培养可找到金黄色葡萄球菌。

革兰阴性杆菌肺炎

此种肺炎多发生在住院病人或有手术、器械检查史者。临床表现为低度或中度发热，食欲不振，精神萎靡等，痰液或血液培养发现革兰阴性杆菌可帮助鉴别。

军团菌肺炎

多见于中老年人，有肺部或其他慢性疾病（如恶性肿瘤、糖尿病或正在使用免疫抑制剂等），机体免疫力低下患者。临床表现为逐渐出现的头痛、乏力、肌肉酸痛、高热、寒战、咳嗽、少痰等。痰液、支气管灌洗液或胸腔积液中找到军团菌可帮助鉴别。

克雷白杆菌肺炎

多见于中老年患者，尤其是男性，有慢性肺部疾病、营养不良或其他慢性消耗性疾病。表现为突然出现高热、咳嗽、咳粉红色胶冻状痰，肺部少量湿啰音。Ｘ线可见小叶性密度增高影，叶间隙下坠。痰中找到克雷白杆菌可以确诊。

支原体肺炎

多见于儿童和青年，秋季多发。临床以咳嗽为主要表现，其他症状较轻或缺乏。Ｘ线缺乏特异性改变。细菌学检查找不到病原体，但血清冷凝集试验滴度＞1∶32或滴度逐渐增高。红霉素治疗有效等有助于本病的诊断。

肺癌合并肺部感染

对老年人近期同一部位反复发生肺炎时，应注意与肺癌合并肺部感染相鉴别。可通过1～2周抗炎治疗后复查Ｘ线，或通过连续痰液检查寻找癌细胞等帮助鉴别。必要时可行肺部

ＣＴ、肺脏核素扫描等检查帮助鉴别。

⑵与腹部疾病相鉴别

胆囊炎、胆石症、肝炎等也可有发热、胸痛、腹痛、黄疸等症状。但胆囊炎、胆石症患者查体可发现胆囊肿大，有触痛，Ｂ超能够发现胆结石等，有助于鉴别；而肝炎病人除有上述症状外，还有食欲不振、厌油腻、肝区不适、疼痛等症状，以及肝脏肿大、触痛，肝功能明显异常等，有助于肺炎鉴别。

治疗

一般治疗

包括休息、饮食，重症病人应密切观察呼吸、血压、心律、尿量以及神志。高热病人应卧床休息，进食容易消化的高蛋白、富含维生素饮食，鼓励病人多饮开水，对于进食困难的病人可通过静脉输入葡萄糖和生理盐水等，以补充机体消耗并保证生理需要。

抗菌治疗

首选青霉素Ｇ，轻症患者80万单位，肌肉注射，每日2～3次，重症患者240～480万单位，静脉点滴，每6小时1次，疗程为一周或热退后72小时。用前应注意询问有无过敏史，对青霉素过敏者一般也不宜再选用头孢类抗生素，轻症者可改用磺胺类如增效联磺，每日两次，每次两片，首剂加倍。磺胺类药物长时间服用会在肾脏形成结晶，因此，若服用时间超过一周，最好同时加服等同剂量的碳酸氢钠以碱化尿液，从而避免磺胺类药物对肾脏的损害。还可选用喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星或红霉素等进行治疗。

对症治疗

高热病人应及时退热，采用物理降温，必要时药物降温，但应避免大量出汗导致脱水。咳嗽有痰时，服用溴已新（必嗽平）8mg～16mg，每日3次。伴有胸痛的病人可服用吲哚美辛（消炎痛）25mg，每日3次。呼吸困难者可临时吸氧。

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