(1)减压必须彻底。手术要根据狭窄的类型、范围而定。对中央椎管狭窄,应切除全椎板,如发现神经根同时受压,须扩大侧隐窝,切除部分或全部关节突以充分减压,要彻底切除肥厚的黄韧带,手术最好采用局麻,以便术中能进一步确定狭窄的范围。
(2)较重的腰椎管狭窄,椎板间隙狭小,黄韧带多明显增厚,甚至钙化,并多与硬膜紧密粘连(硬膜外脂肪消失),有时硬膜菲薄,操作时应先用硬膜分离器小心分离粘连后,再切除椎板,切忌将咬骨钳头突人狭窄的椎管内操作。否则易损伤硬膜甚至损伤马尾神经。
(3)对硬膜增厚(变色)、挛缩者,须切开硬膜,探查马尾以解除压迫和粘连。我们曾对4例硬膜挛缩、马尾神经粘连的病人进行了显微镜下的马尾神经松解术,松解后取游离的腰背筋膜将硬脊膜扩大(硬膜扩大后,鞘内注入**10毫克)。我们认为,在镜下分离马尾神经,可避免副损伤,提高疗效。
(4)广泛椎板切除及小关节切除后对脊柱稳定性的影响,各家观点不一。荷兰著名的神经外科学家 Verbiest报告了147次手术,除一例双侧关节突切除并摘除了椎间盘,术后发生滑脱需做融合术外,其余皆无不稳。 Gracias复习6000例广泛椎板切除包括后关节切除的病例,只有2%需做融合术治疗不稳。并指出30岁以后,由于退变代偿的结果,稳定性增加,能较好地耐受广泛椎板切除。曾昭荣等(1983)亦提出,对腰椎管狭窄症,减压要有足够的长度及宽度,对局限性狭窄,一般减压2~3个阶段即可,但是单纯的全椎板切除往往不够,因为狭窄常累及侧隐窝甚至椎间孔,此时应做关节突的部分或全部切除。但有许多学者认为,小关节的切除有引起腰椎半脱位以及后凸畸形的危险。Goldthwaite等把双侧小关节不对称者称向性( tropism)关节认为此类患者腰4椎间盘突出时,常有腰椎不稳定的潜在性此内源性不稳定在单侧椎板减压即可产生真性不稳。 Shenkin对59例广泛椎板切除的病人进行6年随访,结果有6人发生了腰椎滑脱,占10%。他认为椎板切除范围越大,术后腰椎滑脱发生率越高。作者认为,维持脊柱的稳定性,首先要建立在充分解除压迫的基础上。应该把引起症状的全部因素彻底解决后,再根据局部的稳定情况、病人的年龄及职业等决定是否需要做稳定脊柱的手术。应尽一切努力避免因某些卡压因素未彻底解除而使病人不得不再次手术。