(1)拔除感染的中心静脉插管:如果培养分离出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌或白色念珠菌,常需要拔除静脉插管。但对于某些长期留置的导管,如 Hickman导管,若感染细菌为凝固酶阴性葡萄球菌(其侵袭力较上述3种细菌为弱),可以不拔除静脉插管,细菌学治愈率亦可达90%。
事实上,在怀疑为导管相关性感染而拔除的中心静脉插管中,仅有20%~40%是真正的感染源。如果治疗的目的是使菌血症的发生率降为0,则各项研究提示所有中心静脉插管均需每3~4天更换位置。显然,这使得患者更易产生插管的各种并发症,如气胸、支气管胸膜瘘、血管损伤和出血。
目前,关于中心静脉插管的处理有3种选择:①尽可能长时间地留置导管;②于第4天经导丝更换静脉插管,并将旧导管进行培养。若旧导管并未感染,则新的导管可在同一部位再保留4天。经导丝更换静脉插管能帮助诊断,并避免不必要的拔除导管。但是,那些每3天经导丝更换静脉插管的患者,感染性并发症的发生率更高。而且,这种方法的最大缺点在于,如果穿刺隧道已发生污染,则新的导管即刻被污染;③采用银浸透的导管。
(2)经验性抗生素治疗:大多数中心静脉插管相关性感染的致病菌为金黄色葡萄球菌,因此可静脉选用一种抗金黄色葡萄球菌的B-内酰胺类( flucloxacillin或头孢噻吩)与庆大霉素合用,疗程多为两周。这样可以降低转移性感染并发症的危险。若分离出的细菌为MRSA,可采用万古霉素和庆大霉素。若感染细菌为凝固酶阴性葡萄球菌或肠道杆菌,则单纯拔除导管后,患者的疗程症状即可能缓解,否则可采用静脉抗生素,至患者体温正常后24~48小时,改为口服抗生素。而绿脓杆菌引起的导管感染常至少需要使用7~10天的静脉抗生素。
抗真菌药物通常不作为经验治疗时的选择。对白色念珠菌引起的导管相关性感染,可静脉用5~20mg/kg二性霉素B,疗程3~6周。上已述及,某些情况下可以不拔除静脉插管,仅用抗生素对发热的患者进行治疗。但在念珠菌或其它真菌,必须首先拔除导管。
当怀疑中心静脉插管为感染源时,可以通过导管和外周同时抽血进行定量培养，并开始经验性抗生素治疗，等待培养结果回报后再行决定是否拔除静脉插管。另一种选择是在同一部位经导丝更换静脉插管,注意严格无菌操作。将旧导管进行常规培养。若菌落数很多,则拔除新的导管。