(1)静脉用二性霉素B:二性霉素B由于抗真菌谱较广而被广泛用于预防性抗真菌治疗,但是,其即刻的毒性作用(恶心发热和寒战等)以及肾脏损害大大限制了其临床应用。最近的研究证实,对于既往没有心肌或肾脏功能障碍的患者,经中心静脉输注预防性二性霉素B期间,给予氢化可的松和苯海拉明能够明显提高患者的耐受性。至今,胃肠外应用二性霉素B尚无奈药菌株出现。近年来应用脂质体包裹的二性霉素B( lipid formu-lation of amphotericin B)进行抗真菌治疗,可以大大减少药物全身性副作用的发生。动物和***证实,这种剂型的二性霉素B能够有效预防骨髓移植后或中性粒细胞缺乏时真菌感染的发生,尽管尚未确定其适宜用量。
(2)全身性咪唑类药物
静脉应用咪康唑:目前仅有一项180名患者参加的双盲研究评价静脉用咪康唑(5mg/kg,tid)与安慰剂的差异:咪康唑组真菌性全身感染的总发病率明显下降,但是两组间的病死率并无显著差异。咪康唑的耐受性很好,但是有严重副作用(主要是恶呕吐、瘙痒、静脉炎和心律失常)的报道。Wley等人通过多因素分析发现,急性淋巴细胞性白血病的患儿在中性粒细胞缺乏期间,第一次发热时即静脉应用咪康唑(5mg/kg,tid),能够减少深部真菌感染的发生。
酮康唑:一项前瞻、随机、双盲研究显示,与安慰剂相比酮康唑(400mg/d)治疗组没有真菌感染发生,但是两组患者发热时间、抗生素疗程或需要应用二性霉素B治疗的比例并无差异。采用安慰剂对照的研究表明,酮康唑能够减少真菌定居,但是真菌感染或病死率没有改变。而且,有研究证实,在预防实体肿瘤患者的真菌定居方面,酮康唑400mg/d比200mg/d更为有效。然而,酮康唑对于曲霉菌属并无抗菌活性,而且在治疗中能够选择某些耐药的真菌菌株;在胃酸缺乏的患者其吸收受到影响;酮康唑还能与其它药物如环孢菌素发生相互作用;有潜在的肝脏毒性。因此,目前不再推荐酮康唑作为中性粒细胞缺乏患者预防性抗真菌治疗的一线药物。
氟康唑:氟康唑是一种水溶性药物,具有良好的药代动力学特点,包括分布容积较大,且对多数组织的穿透性较强。氟康唑半衰期很长,在吸收相和代谢过程中与其它药物很少发生相互作用。氟康唑的生物利用度不受胃酸的影响。氟康唑还有静脉制剂,可用于吞咽困难的患者。因此其安全性得以保障。
氟康唑能够有效治疗口咽部念珠菌病、白血病患者的慢性播散性念珠菌病以及念珠菌血症。在横膈以上接受放疗的患者,酮康唑还能减少或防止硫糖铝相关的急性粘膜炎。 Walsh等人发现,对于持续性粒细胞缺乏的家兔,在预防或早期治疗播散性念珠菌病感染方面,氟康唑效果最佳。
尽管多数研究证实氟康唑对白色念珠菌有良好的抗菌活性但它也能选择某些耐药菌株(如克柔念珠菌)或较不敏感的菌株(如光滑念珠菌)。
伊曲康唑:伊曲康唑为高度脂溶性,与蛋白质结合紧密。其吸收程度与胃酸有关,胃酸能够使得伊曲康唑的血清和组织水平下降,从而导致治疗失败。因此,所有患者应在治疗1周后测定伊曲康唑浓度,而且在吞咽困难、胃肠道损害或移植物抗宿主病(GVHD)或服用抑酸药、H2受体拮抗剂或促进肝脏代谢药物的患者,也应常规测定血药浓度。伊曲康唑是目前应用的唯一对曲霉菌有效的抗真菌药物。