关于治疗抉择 对造影显示发出粗大对角支后前降支100%闭塞，回旋支中段100%闭塞，右冠脉近端100%闭塞的30年糖尿病史女性患者，在急诊PCI干预罪犯血管病变后，目前一般不主张处理非罪犯血管。但下一步是选择冠脉旁路移植术（CABG）或PCI？建议由心内、心外科医生共同会诊讨论两种手术获益、风险，权衡利弊，共同作出最佳治疗选择。杂交技术越来越受人们重视，但其循证医学证据尚少，需要进一步研究。在等待手术期间，药物治疗应精细化，加减剂量不宜过快。

首都医科大学附属安贞医院周玉杰、杨士伟

　　有研究显示，在急性心肌梗死患者中，多支病变约占30%以上，此类患者病程较长、并发症多、预后较差。对于急性心肌梗死，急诊血运重建治疗以争取有限的时间开通罪犯血管为首要原则，已达成共识，但对于非罪犯血管的处理，目前还有不小的争议。有学者主张，急性期暂不处理非罪犯血管，待患者病情稳定后再次行血运重建治疗；但临床上确有部分患者没等到病情平稳后再次PCI的机会，如合并严重心力衰竭或心源性休克。既往有研究（Zbigniew和Mehdi等进行的研究）支持早期完全血运重建治疗患者预后相对较好。而新近发表的研究（MASS-II和Boden等）结果与此相反，提示对于非罪犯血管的血运重建治疗尚须进一步研究。目前而言，应就患者的个体情况采取有针对性的治疗措施。

　　对于该病例，心电图显示Ⅲ、aVF导联病理性Q波，Ⅱ导联小q波，Ⅰ和aVL导联ST段抬高，故该患者的诊断在前壁心肌梗死的基础上还应包括高侧壁、下壁，右室梗死不除外（可能为陈旧性）。就病因而论，应除外冠状动脉栓塞的可能。该患者三支血管完全闭塞，前壁、侧壁、下壁广泛性心肌梗死，无论是否早期完全血运重建治疗，患者的死亡率均极高，但早期完全血运重建尚有一搏的机会。

天津医科大学总医院万征

　　对于有多支冠状动脉病变的急性心肌梗死合并心源性休克的患者，是单纯处理罪犯血管，还是进行完全血运重建，直接影响患者的预后。

　　目前大多数观点及指南均建议，对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，急诊PCI时仅对罪犯血管进行干预，对干预非罪犯血管为Ⅲ类推荐，仅当患者出现心源性休克时才推荐对多支血管病变进行PCI。患者病情越重，越应尽早开通非罪犯血管，开通越晚患者越危险。

　　此患者为急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克，开通梗死相关血管后血流动力学仍不稳定，故应同时或更早开通非梗死相关血管。