《2013 无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识》内容预览

2013 EHRA指南更新要点解读

——利伐沙班可使房颤患者多方受益

解读者：北京阜外医院医院 朱俊

NOAC的出现为房颤患者抗凝治疗提供了新选择，直接凝血酶抑制剂及Xa因子抑制剂等NOAC的临床研究也已经陆续完成并投入临床使用。欧洲心律学会（EHRA）近期公布了《EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝药实践指南》（Europace 2013,15:625）（以下简称：EHRA指南）。该指南列举了多种具体临床情况，并根据临床试验结论从多角度对NOAC的临床应用进行了指导。

提高患者依从性 EHRA指南指出，传统抗凝药VKA在临床应用具有局限性，其具有半衰期长、蛋白结合率高等特点，且与多种食物和药物可发生相互作用。此外，VKA的治疗窗口很窄，须频繁监测INR,并可能需要反复调整剂量，从而降低了患者的依从性。而NOAC从这一角度可较好的改善这一问题。但目前所有NOAC的排泄半衰期都很短，平均在十几个小时，因此如果服药依从性不好，将使患者比华法林更容易暴露在血栓栓塞的风险之中。如果能简化服药方法，可以提高患者的依从性，如利伐沙班每日仅需服用一次，固定剂量给药，且无需进行常规监测，这两项重要特点对患者保持长期良好的依从性相当重要。

合并肾功能不全患者推荐使用 慢性肾脏病（CKD）是房颤患者发生血栓栓塞和出血事件的危险因素之一。最近的研究显示，肌酐清除率（CrCl）<60 ml/min可能是房颤患者发生卒中和全身性栓塞的独立预测指标。VKA在降低CKD患者卒中或血栓栓塞风险的同时，增加了患者发生出血事件的风险。因此，EHRA指南强调，此类患者应慎用VKA.

利伐沙班在体内通过肝肾双通路代谢，EHRA指南在临床治疗建议中指出，减剂量利伐沙班（15 mg,每日一次）用于肾功能损害（CrCl<50 ml/min）患者，同样可以获得临床获益。

降低患者心血管风险 房颤患者通常具有较高的心血管事件风险，CAD患者出现房颤的可能性也较大。多项荟萃分析显示，与华法林相比，利伐沙班可能具有更低的冠脉事件风险。在这方面，虽然没有强有力的证据推荐使用哪一种NOAC,但EHRA指南指出，对于近期急性冠脉综合征（<1年）的患者若出现房颤，应优先考虑Xa抑制剂，如利伐沙班。

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