主诉

发现左踝肿物10年余

现病史

患者自诉约10年前发现左踝肿物，偶有胀痛，不影响活动，未予特殊治疗，无畏寒、发热，无心悸、胸闷，无气促及呼吸困难等症状，后肿物逐渐增大，胀痛较前明显，为进一步诊治，到北海市中医院诊治，MRI示“左踝关节滑膜病变，绒毛结节性滑膜炎，左距骨局部骨水肿，后踝隐窝、距下后隐窝少量积液”，建议住院治疗，现患者为进一步诊治来我院门诊，门诊以“1.左踝关节肿痛；2.左踝关节肿物”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

10多年前有“右踝扭伤”病史，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：125/74mmHg
身高:173cm 体重:83Kg 体表面积:1.97 m2 一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：左踝前内侧、前侧可见局部隆起，可触及肿物，呈结节感，轻压痛，局部皮肤温度无增高，左踝活动可，左足各趾感觉、活动、血运可。其余肢体未见异常。

辅助检查

外院MRI提示：左踝关节滑膜病变，绒毛结节性滑膜炎，左距骨局部骨水肿，后踝隐窝、距下后隐窝少量积液。

初步诊断

1.左踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎 2.左踝关节炎

诊断依据

1.病史、诊治经过，曾有踝关节扭伤病史，发现肿物多年，呈进行性增大，符合良性肿物特征；2.查体：左踝前内侧、前侧触及肿物，轻压痛，左踝活动可，左足各趾感觉、活动、血运可。其余肢体未见异常。3.辅助检查：2024-4-16北海市中医院MRI:左踝关节滑膜病变，绒毛结节性滑膜炎，左距骨局部骨水肿，后踝隐窝、距下后隐窝少量积液。

鉴别诊断

1.海绵状血管瘤：可发生于身体任何部位，手足部少见，有时可见静脉石，MRI的T2WI序列呈高亮信号，增强扫描渐进性明显强化，见到供血动脉及引流静脉可鉴别。 2.腱鞘纤维瘤：又叫腱鞘滑膜纤维瘤，是一种少见的良性肿瘤，好发于青中年四肢关节，MRI 上可见低信号边，内部与肌肉信号相近，信号较均匀, 增强扫描无强化或仅见轻度强化。 3.色素绒毛结节性滑膜炎： 有着相似组织学改变，在 T2WI 及 T1WI 序列上信号接近，但色素沉着绒毛结节性滑膜炎表现为关节内广泛滑膜受累，大多为弥漫性病变，滑膜增生明显，呈海绵样改变，形成多发分叶状绒毛结节，常合并大量关节积液；其形态特征与生长方式有助于鉴别。

诊治经过

入院后在我院再次复查核磁共振进行对比，我院MR提示： 左侧胫骨距骨前间隙、跗骨间关节及跟距关节见不规则团块状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI抑脂呈外低内高混杂信号,邻近左舟骨、距骨及跟骨骨质破坏。左踝关节见少量积液，左踝关节软骨未见异常，左踝关节周围骨质。左踝关节周围软组织未见异常。检查结论：左踝关节异常改变，弥漫型腱鞘巨细胞瘤？痛风性关节炎？建议行增强扫描进一步检查。完善术前检查后择期行关节镜辅助下左踝关节病灶切除+踝关节清理术。术中发现左踝前方自胫前肌内侧至趾短伸肌、跗骨窦均弥漫生长有团簇状的结节病灶，病灶色素沉着呈铁黄色，大部分病灶填充在踝关节囊内，部分已侵蚀关节囊并穿破关节囊生长在关节囊外，距骨内外侧已被病灶侵蚀，部分骨质缺损。跗骨窦病灶已侵蚀跟距骨间韧带，内踝病灶已侵蚀三角韧带。 术中处理：沿左踝前内侧胫前肌腱内侧缘取纵向切口长约6cm，沿外踝伸肌腱外侧缘取纵向切口长月5cm，切开皮肤及皮下，显露伸肌腱及胫骨前肌腱，避开肌腱，切开关节囊，完全显露团簇状的结节病灶，肉眼可视下完整切除团簇状病灶及被侵犯的关节囊、滑膜组织。开放切除后，连接关节镜器械，取左踝前内、前外侧以及跗骨窦入路，关节镜头监视下利用刨刀头及等离子刀进一步清理残余的病灶及病变的滑膜，直至探查确认病灶及病变的滑膜被完全清除。冲洗关节腔，松开止血带检查无活动性出血，尽量吸尽关节腔内液体，留置引流管一条，缝合切口，无菌大敷料加压包扎。 术后予抗炎换药，伤口换药，加压包扎，术后病理提示：左踝腱鞘巨细胞瘤。

诊断结果

左踝腱鞘巨细胞瘤

腱鞘巨细胞瘤是一种起源于关节、滑囊和腱鞘滑膜的良性病变，以往一直将其视为炎性增殖性病变，后将其归为纤维组织细胞性肿瘤；根据病灶形态、生长方式及生物学行为分为局限型和弥漫型两种。青壮年女性多见，局限型好发于手、足部指/ 趾间关节，其次为踝、膝、髋关节，约占其总数的 80%，良性多见；弥漫型好发于承重大关节，主要见于踝、膝关节，肘及髋关节少见，呈侵袭性生长，具有恶性变的潜能。患者一般有关节的扭伤或者劳损病史。该患者发病前曾有明显的踝关节扭伤病史，扭伤后未积极治疗，后反复出现踝关节扭伤，并且该患者长期爱好运动，踝关节有劳损病史，因此有明显的诱因。从影像及术中发现，该患者的病灶从踝关节内延伸到踝关节外，呈弥漫性生长，单纯的开放切除或者单纯的微创关节镜下切除均无法彻底清除病灶，因此采取开放切除联合关节镜下清理是一种较好的治疗方案，可提高手术的成功率，减少术后复发的几率。由于该病具有较高的复发率，术后需注意保护踝关节，定期复诊，减少复发的几率。