主诉

跌倒致右膝关节疼痛、肿胀伴活动受限1天。

现病史

患者自诉1天前下班途中骑车不慎跌倒，跌倒后右下肢先着地，出现右膝过伸并牛庄，当即致右膝关节肿胀，剧烈疼痛，不能站立行走；伴有右肘关节部软组织擦伤，伤处疼痛，伤后无肢端麻木、无肢端冰冷，无大汗淋漓，无头晕，无恶心呕吐，无胸痛腹痛等症状。伤后由旁人护送回家，自行冰敷，无明显好转。今为进一步治疗遂来我院门诊就诊，行查MRI提示：1.右膝关节前十字韧带完全断裂；2.右膝关节外侧半月板损伤；3.右膝关节内侧副韧带部分断裂;门诊拟右膝关节前十字韧带完全断裂收我科住院。患者伤后精神状态一般，体力情况一般，食欲食量正常，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病等心血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/74mmHg
入院后查体：患者一般状态好，全身浅表淋巴结未触及，气管居中，双肺呼吸音清，心脏节律齐，各瓣区未闻及病理性杂音。无移动性浊音，双下肢无浮肿。神志清楚，言语无障碍，反应正常，双眼视力正常，双侧瞳孔等大同圆，伸舌示齿对称，对光反射存在，双侧眼球活动自如，无眼震，四肢肌力正常，共济运动查体未见异常。 专科情况：右膝关节明显肿胀，屈曲30°挛缩畸形，关节内侧间隙压痛明显，浮髌试验阳性，前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，右膝内侧应力试验阳性，右膝关节不能完全伸直；右小腿及足部无外伤无畸形，足背动脉搏动正常，右足感觉良好，踝关节及各趾关节活动可。右肘外侧皮肤表皮擦伤，直径约3cm。

辅助检查

2019-07-22我院MRI提示：1.右膝关节前十字韧带完全断裂；2.右膝关节外侧半月板损伤；3.右膝关节内侧副韧带部分断裂。

初步诊断

1.右膝关节前十字韧带完全断裂 2.右膝关节外侧半月板前角完全撕裂 3.右膝关节内侧副韧带不完全断裂 4.右肘皮肤擦伤

诊断依据

1.病史：患者有明确的外伤史，因跌倒致右膝关节疼痛、肿胀伴活动受限1天。于2019-07-22 08:37非急诊入院。

2.查体：右膝关节明显肿胀，压痛明显，活动受限，十字韧带断裂的特异体征前抽屉试验及Lachman试验均阳性。

3.辅查：MRI提示1.右膝关节前十字韧带完全断裂；2.右膝关节外侧半月板损伤；3.右膝关节内侧副韧带部分断裂。

鉴别诊断

1.右膝关节后十字韧带断裂：受伤机制与前十字韧带不同，多见于胫骨上段受到右前向后的暴力打击引起或者驾驶汽车时突然刹车引起的损伤，查体可见后抽屉试验阳性，MRI可明确诊断。

2.右膝关节脱位：膝关节脱位受到的外伤更加明显和剧烈，多见车速较快的车祸伤，高处坠落伤，查体时可见到关节明显的不稳定，X线可提示胫股关节对位关系不良，MRI可显示前十字、后十字韧带完全断裂，甚至还伴有内外侧副韧带断裂。属于多发韧带损伤。

诊治经过

入院完善相关检查，CT提示患者右膝关节无骨折，无脱位。血管彩超提示右下肢静脉无血栓形成。患肢予长腿支具外固定,制动; 密切观察患肢感觉及血运情况；予冰敷、消肿、止痛、改善循环促进患肢消肿、预防下肢深静脉血栓及对症处理； 右膝关节消肿后，择期行关节镜下取自体腘绳肌腱移植重建右膝前十字韧带+右膝外侧半月板修复术。术中探查发现右膝外侧半月板前角及前根部断裂、移位，采取经胫骨隧道缝合+由外而内缝合法修复后得到稳定。由于该女性患者体型较高大，术中制备的前交叉韧带移植物直径为8mm(标准为7mm)，采取的重建方法为单束等长重建，股骨端采取悬吊钢板固定，胫骨端采取挤压螺钉固定。内侧副韧带断裂采取保守治疗，术后予支具固定。术后预防感染，切口护理，消肿止痛，循序渐进功能锻炼，出院后定期复诊，阶梯式恢复右膝关节活动度及右下肢肌力，恢复行走及运动功能。

诊断结果

1.右膝关节前十字韧带完全断裂 2.右膝关节外侧半月板前角完全撕裂 3.右膝关节内侧副韧带不完全断裂 4.右肘皮肤擦伤

膝关节前十字韧带也称为前交叉韧带，是限制膝关节过度前移以及旋转的一条韧带，当该韧带断裂后，膝关节明显出现前移及旋转不稳定，导致膝关节功能下降，尤其运动能力的下降，一般需要修复重建。而半月板是稳定膝关节的二级结构，其损伤后也会导致膝关节稳定性下降。内侧副韧带是膝关节内侧的稳定结构，损伤后出现内侧不稳定。前十字韧带断裂合并内侧副韧带断裂、半月板撕裂称为膝关节损伤三联征，该患者的损伤类型符合三联征。损伤三联征导致膝关节前方、内侧方及旋转不稳定，严重影响膝关节功能，保守治疗效果较差，具备手术修复指征。术中重建韧带的同时，应积极修复半月板结构，以免出现术后韧带失效。内侧副韧带是否需要修复要看韧带重建及半月板修复后膝关节稳定性如何，若后两者修复后膝关节稳定，可不修复，若仍出现内侧不稳定，则也要修复。该例患者前十字韧带重建及半月板修复后，内侧也得到了稳定，因此该例的内侧副韧带损伤可采取保守治疗。对于膝关节多发结构损伤，术后需制定严格的康复方案，以免出现重建的韧带失效或者关节粘连、僵硬等。