主诉

两肺多发性结节

现病史

患者于一月前出现咳嗽，咯痰症状，痰液白色，无其他明显不适。自行服用药物，种类、剂量不详，未见好转。在当地医院行胸部CT，提示两肺多发结节，不排除肿瘤转移。现为进一步确诊以及治疗，来我院就诊。 自发病以来，患者精神状态一般，食欲、睡眠、体重、大小便未出现明显改变。

既往史

无过敏史、外伤史、手术史，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史。无喝酒、抽烟等不良嗜好。家庭成员均无结核、肝炎等传染病史。无家族遗传史。

查体

T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：112/73mmHg
发育正常，营养中等，表情自如，神志清楚，精神一般，对答切题，语言流畅，自主体位，步入病房，查体合作。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率正常，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规示：WBC 5.2×10^9/L，N 0.60，Hb 147g/L，plt 155×10^9/L；大便常规正常；血沉 10mm/h；D-二聚体：2.29mg/L；生化全项：钾：3.4mmol/L，钠：142.3mmol/L，氯：100.3mmol/L，尿酸：512umol/L，肌酐：71umol/L；血自身抗体阴性，血肿瘤标志物：癌胚抗原：85.30ng/ml，糖类抗原125：236.30U/ml，细胞角蛋白19片段：10.60ng/ml；TSPOT试验无反应性。胸部CT显示两肺多发结节，考虑肺癌伴两肺多发转移，头颅MRI示右侧顶叶异常信号，建议增强除外小转移瘤。超声示轻度肺动脉高压，B超示肝囊肿，双肾囊肿，肾结石，心电图窦性心律。痰病理未见肿瘤细胞，集菌阴性。局麻下行CT引导下经皮肺穿刺，肺穿刺病理找到恶性肿瘤细胞，倾向腺癌。

初步诊断

肺癌（腺癌）

诊断依据

①患者老年男性，咳嗽、咯痰一月，自行服用药物，症状未见好转； ②患者CT显示两肺多发结节； ③患者血肿瘤标志物：癌胚抗原：85.30ng/ml，糖类抗原125：236.30U/ml，细胞角蛋白19片段：10.60ng/ml； ④肺穿刺病理找到恶性肿瘤细胞，倾向腺癌。

鉴别诊断

①肺结核：肺结核多见于年轻患者，可有反复血痰史，常伴有明显全身中毒症状。痰结核杆菌、脱落细胞检查及纤维奇观镜检查及活检可与肺癌鉴别。 ②肺炎：肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血现象，然后出现呼吸道症状，X线表现为云絮影，不呈段叶分布，无支气管阻塞，经抗感染治疗病灶吸收迅速而完全。

诊治经过

患者因一月前出现咳嗽，咯痰症状，痰液白色。自行服用药物后未见好转。在当地医院行胸部CT，提示两肺多发结节。经多个辅助检查后确诊为腺癌。给予培美曲塞、顺铂化疗。病情好转，无咳嗽，无咳痰，无胸闷，复查胸部CT示原肺部病灶缩小，临床评估PR。4周化疗后，患者出现右顶叶转移瘤，行全颅放疗，同步给予白蛋白结合型紫杉醇+卡铂方案化疗，2周期后复查，颅内病灶较前缩小，肺部病灶稍进展。随后完善基因检测，EGFR/ALK/ROS1均阴性。予化疗联合免疫治疗（卡瑞利单抗）4疗程，病灶缩小，临床评估PR，患者随后转当地医院维持治疗。

诊断结果

肺癌（腺癌）

肺癌是我国发病率最高的恶性肿瘤，肺癌早期的症状很少且轻微，甚至没有症状。大部分患者是因为出现症状，如出咳嗽、咳血、头痛、胸痛等才来医院就诊检查。部分患者往往是晚期，失去手术机会，因此每年一次的常规体检是有必要的，通过胸部CT检查，可以发现早期肺癌。对于确诊的肺腺癌患者，建议取组织或血液行基因检测。肺癌的分型已由过去单纯的病理组织学分类，进一步细分为基于驱动基因的分子亚型，对于含有腺癌成的NSCLC，应常规进行至少包含EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测。我国肺腺癌患者EGFR基因敏感突变阳性率为40-50%。最常见的EGFR突变为外显子19缺失突变（19DEL）和外显子21点突变（21L858R）。根据基因检测结果行相应的分子靶向治疗。对于无基因突变患者，根据患者情况可以选择放化疗，或联合免疫治疗。