主诉

右足4、5趾先天并趾畸形5年。

现病史

患者先天性右足并趾畸形5年，于门诊就诊要求手术治疗。门诊以右足第4、5趾并趾畸形为诊断收入院治疗。病来无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区。

查体

T：36.4℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，一般情况： 发育正常，营养中等，主动体位，步入病房，表情如常，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查：右足第4、5趾并趾畸形，第5趾外观膨大，指甲偏内侧。

辅助检查

X线片示：右足趾未见明显骨性畸形。

初步诊断

右足第4、5趾并趾畸形

诊断依据

1.病史：右足4、5趾先天并趾畸形5年。 2.查体：右足第4、5趾并趾畸形，第5趾外观膨大，指甲偏内侧。 3.影像学检查：X线片示：右足趾未见明显骨性畸形。

鉴别诊断

多趾畸形：外观及影像学检查存在多趾畸形，该患儿第5趾外观膨大畸形，影像学检查无骨质异常，故可排除。

诊治经过

患者入院后，为确保手术安全，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、CRP、血沉、心电图、肺CT），入院后第3天全麻下行右足第4、5趾并趾矫形、双翼皮瓣重建趾璞，第5趾矫形手术治疗。术后给予注射用头孢西丁钠0.5日2次静点以抗感染治疗（3天），口服布洛芬以止痛，给予红光治疗促进切口愈合，定期换药，术后14天拆线，见切口1/甲愈合。患者出院，嘱其2、4、8周门诊复查。患者8周复查外观正常，行走步态正常。

诊断结果

右足第4、5趾并趾畸形

并趾（指）是常见的足部和手部先天畸形之一。可分为完全并趾（指）畸形和不完全并趾（指）畸形。致病原因多与环境因素、遗传因素有关。并指畸形的临床表现复杂，畸形的严重程度不一。较轻的并趾（指）畸形可表现为单一趾蹼的简单不完全并指，而畸形较重的复合并趾（指）畸形，可表现为所有趾（指）蹼均累及，骨性并连，且骨关节结构紊乱。对于并趾畸形通常需要采取手术治疗，手术治疗的目的是充分分离并连手指，重建指蹼及手指侧方，并纠正继发畸形。骨关节紊乱的复杂并指则需要考虑骨关节的重建。并趾分离之后，通常存在皮肤缺损，术前需要进行皮瓣设计，如果仍不能覆盖需要皮肤移植。目前有许多避免或减少皮肤移植的手术设计方式。 该患儿为相对简单并趾畸形，无骨性畸形，手术目的是分离足趾、重建趾璞、修整第5趾畸形。术中设计双翼皮瓣重建趾璞、切除第5趾多余部分，使外观美观。术后皮瓣成活、外形基本接近正常足趾，患儿行走步态正常。