主诉

自幼智力低下20年，又口吐白沫、四肢抽搐16年，加重1月

现病史

患者出生时缺氧，自幼智力低下，学说话、走路时间较晚，难以进行有效的情感交流，未曾上学，不认字，不能进行简单的计算，生活能力、学习能力均较同龄人明显低下。4岁时患者突然出现口吐白沫，四肢抽搐，呼之不应，发病后在济南某医院诊断为癫痫，给予“丙戊酸钠缓释片”等药物治疗，效果一般。其后又曾在山东省安康医院门诊治疗，诊断为“精神发育迟滞，癫痫”，给予“丙戊酸钠”、“卡马西平”等治疗，效果一般，患者回家后不能按时服药，病情时好时坏。患者平素生活需要他人照顾，难以自我生活，甚至简单的吃饭、穿衣都需要他人协助。入院前一月患者无明显原因出现冲动伤人行为，稍不顺心，就大发脾气，家人难以管理，首次入我院治疗。

既往史

智力低下，有癫痫病史16年。无肝炎、结核等传染病史。无感染、中毒、高热、昏迷、手术及骨折史，无颅脑外伤史。无输血史及药物、食物过敏史，预防接种史随当地。

查体

T：36.7℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：120/77mmHg
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软、无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肝、脾未触及，肝肾区无叩痛。肛门、直肠、外生殖器拒查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无肌肉萎缩，四肢肌张力正常，无不自主运动，无共济失调。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。 精神检查：患者由父母陪同步入病房，衣着整齐，外貌与实际年龄相符。入病房后更衣合作，表现被动孤僻，少与病友交往。对检查、治疗、护理被动合作。生活尚能自理，进食慢，量少，夜间睡眠差。接触被动，意识清，精神活动连续完整，与周围环境接触密切，时间、地点、人物及自我定向一般。否认有错觉、幻觉、感知综合障碍。语量、语速适中，语音低，思维联想条理，未引出妄想性体验。无明显思维散漫、思维破裂、语词新作、逻辑倒错性思维等思维形式障碍。主动注意力及被动注意力无明显增强或减弱。即刻记忆、近记忆力及远记忆力均明显减退。无遗忘、错构及虚构。智能低下，计算力、理解力、分析概括能力及对一般常识及专业知识的掌握均很差。表情紧张，情感反应鲜明，与内心体验协调，言谈时流露出紧张害怕，但与周围环境不协调，情绪不稳定。易激惹，有冲动伤人行为，意志活动减退，不敢到人多的地方。不承认有病，对病态表现无分析及评判能力，故无自知力。

辅助检查

心电图未见异常，胸片无明显异常。

初步诊断

1.重度智力障碍2.癫痫

诊断依据

患者因自幼智力低下20年，又口吐白沫、四肢抽搐16年，加重1月收入我院，患者由于出生时缺氧，导致先天性的智力低下，4岁时曾出现口吐白沫，四肢抽搐，呼之不应，于济南某医院诊断为癫痫，又曾在山东省安康医院门诊治疗，诊断为“精神发育迟滞，癫痫”，入院前一个月有冲动伤人行为，稍不顺心，就大发脾气等表现，精神检查提示智能低下，计算力、理解力、分析概括能力及对一般常识及专业知识的掌握均很差。表情紧张，情感反应鲜明，与内心体验协调，言谈时流露出紧张害怕，但与周围环境不协调，情绪不稳定。易激惹，有冲动伤人行为，意志活动减退，不敢到人多的地方。不承认有病，对病态表现无分析及评判能力，无自知力，综上初步诊断为1.重度智力障碍2.癫痫

鉴别诊断

器质性精神障碍：器质性精神障碍患者可出现行为异常、生活能力低等表现，但是该患者躯体检查无明显异常，自幼生活能力、学习能力都低于同龄人，后期才出现的癫痫，可鉴别。

诊治经过

入院后给予精神病护理，给予抗癫痫药物治疗，丙戊酸钠缓释片0.5bid，奥卡西平0.3bid，奥氮平口崩片5mg bid；给予精神康复训练。为了排除躯体疾病，给予相应的辅助检查：血常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂未见明显异常；乙肝五项、丙肝抗体、抗O、血沉无异常。 为了明确患者精神状态的严重程度，给予精神科量表测试，成人智残评定量表得分17分，显示重度智残；ADL得分45分，显示功能有明显障碍。 2021.10.27，给予复查成人智残评定量表及ADL，得分分别为16分和35分，得分减少但改善不明显，需要继续进行生活能力训练。

诊断结果

1.重度智力障碍2.癫痫

智力障碍的病因复杂，有遗传因素、环境因素等，该患者的母亲智力缺陷，生产时患者出现缺氧的情况，这都可能是导致患者智力障碍的病因。针对这类病情复杂甚至不明确的疾病，主要就是早发现、早诊断及早干预。而该患者家人发现患者智力缺陷后未及时给予及时的干预，任其发展，导致患者患者生活能力和学习能力等越来越差。患者出现癫痫症状后，家人才给予相应的治疗，但是这个时期的治疗和干预效果大打折扣。所以，平时还是需要加强精神疾病的宣传教育，帮助患者正确认识和应对精神疾病。