主诉

现病史

既往史

查体

T:36.6℃ ,P:99次/分,R:22次/分,BP:138/88/mmhg。T:36.9℃ ,P:99次/分,R:22次/分,BP:136/82mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，左上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，脾区叩击痛阳性，双肾及输尿管走行区叩击痛（-），叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，余( -)。

辅助检查

血常规：WBC：4.12*10^9/L。中性粒细胞比率：64.90%，淋巴细胞比率：27.40%；中性粒细胞数2.67*10^9/L，淋巴细胞数：1.13*10^9/L，血红蛋白130.00g/L。尿常规、凝血功能未见异常。B超示：肝肿物介入术后，肝脏缩小，形态失常，被膜不光滑，肝内可见多个实性结节，较大者约4.3*3.4cm，另可见多个囊性回声，较大者约1.4*1.1cm，余实质回声增强，颗粒增粗，肝内血管纹理不清晰，门脉左支迂曲变形，最宽处2.0cm，门静脉1.8cm。胆囊大小正常，壁厚0.4cm,腔内未见明显异常回升，胆总管未见明显扩张，胰腺大小正常，实质回声均匀，主胰管未见明显扩张。脾厚7.4cm，实质回声不均匀，内可见片状低回声区，脾门静脉1.6cm，双肾大小正常，形态规整，实质回声未见明显异常，肾盂肾盏不分离。提示，肝硬化，肝多发囊肿，肝内多发实性占位，门静脉宽，左支曲张，胆囊壁厚，脾大--脾梗。

初步诊断

诊断依据

1.中年男性，慢性病程，急性发病；

2.缘于3个月前发现肝癌，行介入治疗，恢复良好，6小时前出现左上腹持续性剧痛，向左侧肩背部放射，伴恶心呕吐2次，输液治疗未见好转；

3.查体：腹平坦，左上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，脾区叩击痛阳性，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，余( -)；

4.B超示肝硬化，肝多发囊肿，肝内多发实性占位，门静脉宽，左支曲张，胆囊壁厚，脾大--脾梗。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：该病多为突然发病，且呈刀割样剧痛，迅速弥散至全腹。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”，听诊肠鸣音消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者缘于3个月前发现肝癌，行介入治疗，恢复良好，6小时前出现左上腹持续性剧痛，向左侧肩背部放射，伴恶心呕吐2次，查体腹平坦，左上腹局限性压痛，脾区叩击痛阳性，叩鼓音，B超示肝硬化，肝多发囊肿，肝内多发实性占位，门静脉宽，左支曲张，胆囊壁厚，脾大--脾梗，可以鉴别。

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒战、高热，右上腹疼痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者缘于3个月前发现肝癌，行介入治疗，恢复良好，6小时前出现左上腹持续性剧痛，向左侧肩背部放射，伴恶心呕吐2次，查体腹平坦，左上腹局限性压痛，脾区叩击痛阳性，叩鼓音，B超示肝硬化，肝多发囊肿，肝内多发实性占位，门静脉宽，左支曲张，胆囊壁厚，脾大--脾梗，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，初步诊断为

1. 脾大--脾栓塞

2. 肝癌介入术后3.丙型肝炎，肝硬化，肝多发囊肿，肝内多发实性占位，门静脉宽，左支曲张，胆囊壁厚。予禁食水，吸氧，生命体征监测，应用止痛药物，预防休克，应用5%葡萄糖注射液2000毫升、复方氨基酸注射液500毫升，0.9%氯化钠注射液500毫升静脉输液，10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质在及酸碱平衡，注射用头孢曲松钠1.0加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次预防感染等治疗7天，疼痛逐渐减轻，血小板无增高，无感染迹象，痊愈出院。

诊断结果

1.本例患者既往丙肝、肝硬化、肝癌病史，行介入治疗，术后恢复良好，6小时前突然出现左上腹持续性剧痛，向左侧肩背部放射，伴恶心呕吐2次，查体腹平坦，左上腹局限性压痛，脾区叩击痛阳性，叩鼓音，B超示肝硬化，肝多发囊肿，肝内多发实性占位，门静脉宽，左支曲张，胆囊壁厚，脾大--脾梗。

2.患者入院后予禁食水，吸氧，止痛，维持水电解质及酸碱平衡、预防感染等治疗，疼痛逐渐消失，痊愈出院。

3.通过本例患者，总结经验如下：脾栓塞，多见于房颤的患者，肝癌介入术后，出现脾栓塞，临床罕见。治疗需严密监测患者生命体征变化，应用镇痛药物。如果出现血压下降等休克表现，需要抗休克治疗，多能好转。如果积极治疗后，血压进行性下降，心率增快，尿量减少，提示出血可能，需剖腹探查，手术止血，必要时脾切除术。治疗过程中需要监测患者血小板变化，如果患者血小板明显升高，需口服阿司匹林，如果脾栓塞合并感染，需要抗感染治疗，形成脾脓肿，需要行脾切除术。总之，脾栓塞，一般以保守治疗为主，主要需要明确诊断，避免误诊、漏诊。在肝癌介入治疗后的患者，突然出现左上腹疼痛，首先要想到脾栓塞的可能，需要引起同行注意。