主诉

剑突下疼痛不适1天

现病史

患者诉1天前进食后感剑突下疼痛不适，呈持续性，伴恶心呕吐，呕吐黄色水样胃内容物数次，呕吐后腹痛稍缓解，伴肛门停止排气、排便，无发热畏寒，无黄疸，无腹泻，伴恶心，无心慌、胸痛、胸闷、呼吸困难，患者在院外行输液治疗后无明显缓解，今来我院就诊，以腹痛待查收入院。患者发病以来，精神欠佳，饮食差，小便正常。

既往史

1974年有胃手术史，具体术式不详，否认有心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。

查体

T：36.7℃，P：64次/分，R：14次/分，BP：148/97mmHg
神清，精神欠佳，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺未闻及明显异常，腹平，剑突下可见陈旧性手术瘢痕，腹软，肝脾肋下未及，剑突下及左上腹压痛，以剑突下为甚，无明显反跳痛，肠鸣音稍弱，双肾区无叩痛，脊椎呈生理弯曲，四肢活动自如，病理征（-）。 专科情况：腹平，剑突下可见陈旧性手术瘢痕，腹软，肝脾肋下未及，剑突下及左上腹压痛，以剑突下为甚，无明显反跳痛，肠鸣音稍弱，双肾区无叩痛

辅助检查

辅助检查：心脏彩超示：二三尖瓣返流（轻度）。胸部CT示：

1.双肺感染性病变，建议治疗后复查或进一步检查，排除结核可能；

2.双肺上叶支气管扩张，以左肺上叶为著；

3.双肺小叶性肺气肿；双肺钙化灶；

4.双侧胸膜增厚，部分钙化；

5.主动脉及冠状动脉钙化；

6.纵隔少许积气。

腹部CT示：

1.肝内多发小占位性病变；

2.双肾结石；

3.左侧肾上腺外侧肢钙化灶，不排除肾上腺病变可能；

4.盆腔积液；

5.胃及十二指肠上述影像表现，结合病史考虑术后改变，请结合老片考虑。 感染三项w：超敏C反应蛋白w 1.50 mg/L、C—反应蛋白w < 5 mg/L。

初步诊断

腹痛待查：急性肠梗阻？ 急性胃扩张？ 残胃炎？ 肺部感染 支气管扩张

诊断依据

74岁男性患者

1.剑突下疼痛不适1天；

2.既往史：1974年有胃手术史，具体术式不详，否认有心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。

3.专科情况：腹平，剑突下可见陈旧性手术瘢痕，腹软，肝脾肋下未及，剑突下及左上腹压痛，以剑突下为甚，无明显反跳痛，肠鸣音稍弱，双肾区无叩痛。

4.门诊及院外重要检查结果：CT肠梗阻

鉴别诊断

应与胆囊炎相鉴别，患者多有进食油腻食物史，进食油腻食物后感右上腹疼痛不适，可伴畏寒发热，有的可出现黄疸。查体腹平、软，右上腹压痛，murphy征阳性。患者不排除急性胆囊炎可能。

诊治经过

1.完善相关检查；

2.嘱患者禁食，行抗感染、护胃对症治疗；

3.告病重，注意观察患者的病情变化情况，必要时手术。 患者入院行禁食胃肠减压灌肠抗感染护胃等处理，全腹CT示急性肠梗阻，拟在全麻下急诊行剖腹探查术。 麻醉前访视：老年男性患者，诊断为腹痛待查：肠梗阻，合并双肺感染，支扩，既往有胃手术史，ASA3级，心功能2-3级，拟急诊行全身麻醉，风险较大，向家属进行有效沟通，交代麻醉风险。家属表示理解同意全麻。 麻醉简要经过：入室常规监测后开放静脉，入室血压160/100mmHg, HR 101bpm。静脉快速诱导（托烷司琼5mg，地佐辛5mg，依托咪酯乳剂120mg，舒芬太尼30ug，罗库溴铵60mg），插管后血压骤降至80/50mmHg，给予羟乙基淀粉500ml静滴，阿托品0.5mg静注，超声引导下行桡动脉穿刺置管测压，超声引导下行右颈内静脉穿刺置管。术中追加罗库溴铵共60 mg，分三次。术毕患者呼吸渐渐恢复，苏醒，给予多沙普仑40 mg，患者仍难以苏醒，带管回icu。次日随访患者呼吸正常，仍未苏醒，对疼痛刺激有反应。术后第二天上午拔管，检查提示双丘脑脑梗死，神经内科会诊后行对应治疗（抗血小板凝集，改善循环，清除氧自由基，控制感染，营养支持等）。 手术及治疗简要经过：患者全麻成功后，常规消毒铺巾；取上腹正中绕脐部、切口长约20cm，依次切开皮肤、皮下、白线及腹膜进腹。探查腹腔见输出端肠袢肠壁与横结肠粘连，远端小肠自粘连处缝隙內疝压迫空肠起始部，疝入肠管未见明显扩张及水肿，肠蠕动正常，输入端肠袢及十二指肠、胆囊高度扩张。立即松解粘连，复位扭转及內疝小肠，将胃管置入输入端减压，减压出深黄色胆汁300ml、十二指肠张力明显减低，再将胃管于十二指肠内减压并将胃管重新固定。再次探查腹腔未见明显异常，温盐水冲洗腹腔，并清腹，清点器械及敷料无误后置入陶氏腔引流管一根另作戳孔固定，数创喷洒赛必妥，清点敷料及器械无误后行减张缝合。无菌敷料包扎。 术后患者呼吸恢复，复苏困难，带管回ICU继续治疗。次日仍未清醒，怀疑脑血管意外，急行CT、MRI及颈部CTA检查发现双侧丘脑梗塞，左侧椎动脉先天变异并狭窄；左侧椎动脉细于对侧（颅内段+颈段）；双侧大脑后动脉先天变异；双侧大脑中动脉部分M3M4段狭窄。神经内科会诊提出治疗方案，遵嘱执行，术后第二天拔管，右侧肢体偏瘫，吐词不清。转神经内科治疗。预后不佳。

诊断结果

胃大部切除术后,肠粘连,肠扭转,输入端梗阻, 双肺感染,双侧支气管扩张,急性脑梗死

1.这是一围麻醉期突发脑血管意外（急性脑梗死）的麻醉病例。

2.本例急诊入室老年男性患者，诊断为腹痛待查：急性肠梗阻。平素抽烟史，合并双肺感染支扩等疾病，麻醉手术风险极大，有效沟通后患者及家属愿意承担麻醉及手术风险而急诊手术。围麻醉期出现脑血管意外——急性脑梗死。

3.围麻醉期脑血管意外的发生率为0.2%, 而急性死亡率却高达16%〜40%。围麻醉期脑血管意外的诱因主要有动脉硬化、 心源性和非心源性栓子、血管炎、血管黏稠度改变及高凝状态等；患者、麻醉、手术、术后管理等因素亦促使围术期缺血性脑卒中的发生。其中缺血性脑血管意外占 50%〜70%,且具有高度致残率的特点。 围麻醉期脑血管意外是围术期严重并发症，这些并发症不同程度地延长住院时间、增加术后病死率，并影响患者生活质量。据统计，在我国，脑血管意外每年发病率约为150/10万病死率 为120/10万，幸存者70%以上遗有不同程度的功能障碍，是致使成人丧失生活自理能力的首要原因。 脑血管意外如果发生在麻醉中，则表现为术后苏醒延迟，呼吸可以恢复，但是唤之不醒，或者唤之可以睁眼，但是无应答，等患者清醒后, 可有表现失语、右侧偏瘫，肌力0级，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝、巴宾斯基征阳性、霍夫曼征阳性等；本例即为麻醉中，出现术后苏醒延迟，急行颅脑CT、MRI及颈部CTA显示双侧丘脑急性脑梗死，左椎动脉及双大脑中动脉异常。与神经内科共同制定治疗方案，以期尽量恢复脑细胞功能，减轻症状，提高患者生活质量。

4.回顾麻醉经过，有如下不足与瑕疵：

a,术前准备不足，患者血压高，双肺感染，支扩。入院后禁食禁饮。ASA3级，心功能2-3级。诱导期，麻醉风险极大，麻醉医生未予重视。

b,诱导期常规用药，插管后再穿刺桡动脉测压及穿刺右颈内静脉，导致一段时间低血压，给患者出现脑血管意外埋下伏笔。麻醉医生诱导药如下：地佐辛5mg，托烷司琼5mg，依托咪酯乳剂20mg，舒芬太尼30ug，罗库溴铵60mg。且使用快诱导，维持麻醉使用吸入七氟烷及静脉泵注丙泊酚及瑞芬太尼。笔者认为对于该病例使用慢诱导且减少麻醉药用量分次注射可能诱导期更平稳患者更安全。

c,入室即给予桡动脉穿刺测压可能更安全，术中监测血气分析，根据结果及时纠正酸碱失衡电解质紊乱，监测血糖值，高血糖、低血糖在脑缺血期间对中枢神经都有损害，高血糖作为一个重要反应在糖尿病与非糖尿病患者中都可出现。据报道，血浆血糖水平升高是急性脑血管意外患者预后不良的一个独立指标，早期控制血糖升高可以提高预后效果。 总之，围麻醉期脑梗死是围术期严重并发症，与麻醉医师认识及防治责任关系密切，麻醉医师必须高度关注，掌握相关知识，提高防治水平，做到心有丘壑,腹藏乾坤，尽量减少患者病死率和致残率。