主诉

反复右侧鼻腔流液1周

现病史

患者于1周前无明显诱因，开始出现右侧鼻腔流液，呈淡黄色液，偶有少量出血，可自止,感右侧鼻面部及前额闷胀不适，无倒吸涕、嗅觉减退，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情阵发性发作，为诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“右侧上颌窦囊肿”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

糖尿病20+年，高血压5+年长期口服药物治疗，自诉病情控制可。30+年前行乳腺手术，10+年前行胆囊切除术（具体不详）。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认冠心病史，否认脑血管病史、精神病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.5℃，P:70次/分，R:20次/分，BP:127/68mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。胸廓：正常。乳房：右侧可见陈旧瘢痕，正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率70次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，腹部有手术疤痕，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，稍肥大，鼻中隔左侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。

咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。 颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊CT示：右侧上颌窦囊肿。双侧下鼻甲肥大，鼻中隔局限稍左偏。

初步诊断

右侧上颌窦囊肿,鼻甲肥大,鼻中隔偏曲,高血压病2级（高危）,2型糖尿病

诊断依据

1.患者以反复右侧鼻腔流液1周入院，

2.查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，稍肥大，鼻中隔左侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。

3.辅查：门诊CT示：右侧上颌窦囊肿。双侧下鼻甲肥大，鼻中隔局限稍左偏。

鉴别诊断

本病当与"慢性鼻窦炎"鉴别，后者以鼻塞流涕，头昏痛，嗅觉障碍，为主要症状，体征：可见鼻腔内大量脓性分泌物，病检或CT可明确。

诊治经过

入院后完善术前准备，血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸片未见明显异常。于局麻下给患者完成了手术。手术名称为：经鼻内窥镜行右侧上颌窦病损切除+右侧上颌窦开放+双侧下鼻甲成形+右侧中鼻甲成形术。
术中所见：鼻中隔局限稍左侧偏曲，右侧钩突稍肥大，右侧筛泡稍肥大，右侧上颌窦口欠通畅，右侧上颌窦内见黄褐色囊肿样新生物，双侧下鼻甲肥大，收缩稍欠佳，右侧中鼻甲肥大，鼻咽部未见明显异常。

手术过程：

1.常规消毒铺巾。

2.2%丁卡因肾上腺素混合棉片双侧鼻腔粘膜收缩及局部麻醉。

3.行双侧下鼻甲外移骨折成形，行右侧中鼻甲成形。

4.切除右侧钩突下1/2，开放右侧上颌窦，动力系统清除上颌窦囊肿。

5.右侧鼻腔填入可降解耳鼻止血绵一根，术毕。

6.手术顺利，术中出血约5ml，无并发症发生。
手术之后给以抗炎、消肿、止血等对症治疗。患者3日后出院。出院半月返院复查，将鼻腔内填塞的海绵清理彻底。术后配合糠酸莫米松喷鼻、生理海盐水冲洗鼻腔等对症治疗。疗程不小于12周。

诊断结果

上颌窦囊肿也是临床比较常见的疾病。形成上颌窦囊肿的主要原因可能和鼻窦黏膜小的分泌腺体堵塞，分泌物不能流出，从而潴留形成的囊肿。对于比较小囊肿，患者可能不会有明显的临床症状，也就没有到医院就诊，可能也就不一定知道了。对于比较大的囊肿，可能会出现具备肿胀、疼痛的症状，或者时诱发了鼻窦炎，从而引起流浓鼻涕等症状。或者时因为鼻窦囊肿破了，会出现鼻腔反复的流液。对于有临床症状的情况，如果患者原因，则需要治疗。可以行功能性鼻内窥镜手术。开放上颌窦，取出上颌窦囊肿。术后需要定期门诊复查、换药处理。