主诉

腹痛7天，右下肢疼痛伴皮疹7小时

现病史

该患于入院前7天无明显诱因出现腹痛，具体疼痛性质叙述不清，疼痛与空腹及进食无关，可自行缓解，伴呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量多，非喷射性，无咖啡样及血性分泌物，无腹泻及血便，无发热，无咳嗽，无流涕，无咽痛，于诊所静点药物（具体用药及剂量不详）及口服腹可安片（4片/次，日3次）、健胃消食片（3片/次，日1次）治疗5天，呕吐缓解，腹痛无好转；入院前约7小时患儿自觉右下肢疼痛，但活动自如，为进一步诊治急来我院，门诊查体发现患儿双足及踝部可见皮肤紫癜，查EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.19 COI、EB病毒核心抗原IgG 105 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 230 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM >160 U/ml，血细胞分析(五分类)：白细胞 12.53×10^9/L、淋巴细胞比率 21.60 %、中性粒细胞比率 73.61 %、红细胞 5.67×10^12/L、血红蛋白 167.0 g/L、血小板 389.00×10~9/L，降钙素原(PCT)

既往史

患儿平时身体健康。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T：36.2℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：113/69mmHg
精神略不振，神志清，双下肢踝部可见散在鲜红色紫癜，右足背部可见约11cm×8cm大小瘀斑，咽部充血，心肺检查无异常，腹软，上腹部及左侧腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常，关节活动自如，无肿痛，神经系统查体未见异常。

辅助检查

查EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.19 COI、EB病毒核心抗原IgG 105 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 230 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM >160 U/ml。血细胞分析(五分类)：白细胞 12.53×10^9/L、淋巴细胞比率 21.60 %、中性粒细胞比率 73.61 %、红细胞 5.67×10^12/L、血红蛋白 167.0 g/L、血小板 389.00×10~9/L。降钙素原(PCT)

初步诊断

过敏性紫癜（混合型）,EB病毒再感染

诊断依据

（一）过敏性紫癜（混合型）

1.腹痛7天，右下肢疼痛伴紫癜7小时。

2.查体：双下肢踝部可见散在鲜红色紫癜，右足背部可见约11cm×8cm大小瘀斑，咽部充血，腹软，上腹部及左侧腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。

3.辅助检查：血细胞分析(五分类)：血小板 389.00×10~9/L。

（二）EB病毒再感染

1.辅助检查：EB病毒抗体（4项）：EB病毒核心抗原IgG 105 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 230 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM >160 U/ml。

鉴别诊断

1.外科急腹症：如肠梗阻，肠套叠，阑尾炎等，可表现为腹痛，呕吐，呕血，便血，患儿有腹痛表现，注意该类疾病可能，但患儿查体腹软，上腹部及左侧腹部有压痛，未及包块，无呕血、黑便表现，且合并有皮肤出血点、紫癜表现，暂不支持，待观察病情，行腹部彩超检查协诊。

2.血小板减少性紫癜：血小板减少性紫癜多见于1-5岁小儿，春季发病数较高，以自发性皮肤和粘膜出血为突出表现，多为针尖样大小的皮内或皮下出血点，分布不均，常伴有鼻出血或齿龈出血。患儿为15岁青春期男孩，有皮肤出血点及紫癜表现，注意该病可能，但患儿入院前查血常规血小板数值正常，暂不支持该病。

诊治经过

入院给予卧床休息，免动物蛋白饮食；更昔洛韦0.21g/次，q12h静点抗感染；维生素C1g、糖酸钙针1g，日1次静点，芦丁片20mg/次，日3次口服改善毛细血管脆性；甲泼尼龙40mg/次，q12h静点缓解腹痛，渐减停。入院后患儿体温正常，腹痛及腿疼缓解，皮疹渐消退，无新出皮疹。入院治疗7天，患儿一般情况好，考虑患儿临床治愈，患儿出院；离院后患儿出现呕吐3次，伴腹痛，无腹泻，夜间返院，给予奥美拉唑、补液对症治疗后患儿再次呕吐1次，腹痛无缓解，入院第9天晨起患儿左侧脚踝处新出3处红色出血点，给予西咪替丁静点对症治疗，呕吐缓解，腹痛无好转，入院第10天加用甲泼尼龙静点治疗后，患儿腹痛缓解，皮疹渐消退，无新出皮疹，入院第13天停激素治。患儿目前入院治疗13天，一般情况好，无发热，无呕吐及腹痛，无新出皮疹，原有皮疹消退，无关节肿痛，多次尿常规正常，考虑患儿临床治愈，经请示上级医师可出院。

诊断结果

过敏性紫癜（混合型）,EB病毒再感染

患儿为15岁青春期男孩，既往体健，本次发病以腹痛为主要症状，病史7天，需注意外科急腹症，如阑尾炎可能，但患儿入院时查体腹软，右下腹无压痛及反跳痛，暂不支持该病，待入院完善腹部彩超检查协诊。患儿就诊时查体双下肢踝部可见散在鲜红色紫癜，右足背部可见约11cm×8cm大小瘀斑，需注意血小板减少性紫癜可能，但患儿无呕血及黑便，查血常规血小板数值正常，故不支持该病。根据患儿有腹痛，右下肢疼痛表现，查体双下肢踝部可见紫癜及右足背可见大片瘀斑，查血常规血小板数值正常，故诊断过敏性紫癜（混合型）成立。患儿入院前查EB病毒核心抗原IgG 、EB病毒衣壳抗原IgG 、EB病毒衣壳抗原IgM，三项均阳性，提示既往感染，结合患儿有咽部充血，无发热，无皮疹，无颈部淋巴结及肝脾肿大，故诊断EB病毒再感染成立。过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎，本病病因尚未明确，近年关于链球菌感染导致过敏性紫癜报道较多，本患儿入院前查EB病毒核心抗原IgG 、EB病毒衣壳抗原IgG 、EB病毒衣壳抗原IgM，三项均阳性，支持EB病毒再感染，此次发病考虑与感染有关，应积极抗感染治疗。入院治疗13天，一般情况好，无发热，无呕吐及腹痛，无新出皮疹，原有皮疹消退，无关节肿痛，多次尿常规正常，考虑患儿临床治愈，可出院。

出院注意事项：

1.出院继续给予芦丁片每次1片，每日3次口服2周；

2.出院后每2周门诊复查尿常规3个月，之后每1个月复查尿常规至6个月，监测有无肾损害的发生；

3.免动物蛋白饮食至病情稳定1月后；

4.免体育活动6个月；

5.出院后合理饮食，预防感染，病情变化，儿科门急诊随诊。