主诉

反复胸闷、心悸 1 年，加重 1 周

现病史

患者 1 年前多于劳累后出现胸闷、气促不适，伴心悸，无咳嗽、咳痰，无头晕、黑曚及晕厥，无反流、恶心、呕吐，无腹痛腹泻，曾就诊于我院急诊，查心电图示：心房颤动， ST-T 改变，具体诊疗情况不详；患者期间多次因上述不适住院，最近一次 2020 年 9 月，完善 CAG 检查并于前降支植入支架 1 枚，患者好转出院，院外患者规律服用 “ 利伐沙班片 , 阿托伐他汀钙片 (20mg), 沙库巴曲缬沙坦钠片 , 地高辛片 ” 等药物治疗；期间间断发作上述不适， 1 周前患者再发胸闷、气促不适，伴夜间阵发性呼吸困难，伴心悸，伴双下肢中度浮肿，心电图提示心房颤动， R 波递增不良， T 波低平， BNP 前体： 2812pg/ml, 余心肌酶、电解质、 ALT 、肌酐、血常规未见异常，新冠病毒抗体阴性，现为求进一步诊治，急诊以 “ 冠心病 ” 收住我科。 发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往高血压病史 30 余年，血压最高达 180/100mmHg ，口服氯沙坦氢氯噻嗪，血压控制欠佳。糖尿病病史 1 年，目前服用降糖药物，具体药物及控制情况不详。

查体

T：36.4℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：137/71mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，呼吸平稳，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，口唇无绀，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动 度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界向左扩大，心率 60 次 / 分，律不齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平，未见肠形及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在、无亢进。直肠肛门外生殖器未检查。脊柱无畸形，腰椎叩痛。四肢无畸形，双下肢浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

（ 05.14 ）心电图提示心房颤动， R 波递增不良， T 波低平， BNP 前体： 2812pg/ml, 余心肌酶、电解质、 ALT 、肌酐、血常规未见异常。

（ 05.19 ）颈部血管超声：双侧颈动脉粥样硬化（斑块形成） 双侧颈动脉血流阻力指数增高；心脏超声：左室壁整体收缩活动减弱（ EF 为 47% ） 左房增大伴左室舒张功能减退 二尖瓣钙化伴轻中度二尖瓣反流 升主动脉增宽，主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣反流 轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流 心包腔积液；

（ 05.24 ）动态心电图： 1. 异位心律 - 全程房颤，最快心率 112 次 / 分，最慢心率 52 次 / 分，平均 77 次 / 分； 47 个室早事件，各通道未检测到 ST 段事件。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 心律失常：心房颤动。 心功能 III 级 (NYHA 分级 ) 。 冠状动脉支架植入后状态。 高血压病 3 级（极高危）。 2 型糖尿病。

诊断依据

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常 心房颤动心功能 III 级 (NYHA) ，冠状动脉支架植入术后：患者，女性， 84 岁。因 “ 反复胸闷、心悸 1 年，加重 1 周 ” 入院。既往高血压、糖尿病病史，存在冠心病危险因素。患者 1 年前多于劳累后出现胸闷、气促不适，伴心悸，查心电图示：心房颤动， ST-T 改变，具体诊疗情况不详； 2020 年 9 月，完善 CAG 检查并于前降支植入支架 1 枚， 1 周前患者再发胸闷、气促不适，伴夜间阵发性呼吸困难，伴心悸，伴双下肢中度浮肿。查体：血压 160/86mmHg ，神志清，呼吸平稳。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心率 60 次 / 分 , 心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢中度浮肿。辅助检查：（ 05.14 ，我院）心电图提示心房颤动， R 波递增不良， T 波低平， BNP 前体： 2812pg/ml, 余心肌酶、电解质、 ALT 、肌酐、血常规未见异常，结合患者病史、临床表现及相关检查，故考虑诊断。患者体力活动明显受限，故心功能 III 级。

2. 高血压 3 级，很高危组：既往高血压病史 30 余年，血压最高达 180/100mmHg ，患者无明确继发性高血压病因 ( 肾脏、内分泌、血管病变 ) ，故首先考虑原发性高血压。结合患者血压升高幅度，分级为 3 级；有胸闷及胸痛临床症状，故危险分层为很高危组。

3.2 型糖尿病：糖尿病病史 1 年，目前服用降糖药物，具体药物及控制情况不详。

鉴别诊断

1.急性心包炎：也可表现为胸痛及 ST 段抬高，但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者目前诊断依据不足。

2.胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

患者入院后予以1. 内护 II 级，吸氧 prn ，监测血压，低盐低脂糖尿病饮食； 2. 抗凝：利伐沙班； 3. 扩冠（硝酸异山梨酯）； 4. 稳定斑块：阿托伐他汀； 5. 利尿、拮抗醛固酮、补钾：托拉塞米、螺内酯、氯化钾； 6. 抑制心肌重塑、降压：沙库巴曲缬沙坦； 7. 改善循环（丹参多酚）；8. 控制心室率：地高辛； 9. 完善必要检查。积极治疗后患者症状好转，精神状态好，无胸闷胸痛无心悸无气喘，住院 10 天，经上级医师查房后准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 心律失常：心房颤动。 心功能 III 级 (NYHA 分级 ) 。 冠状动脉支架植入后状态。 高血压病 3 级（极高危）。 2 型糖尿病。

此例患者，老年人，1 年前多于劳累后出现胸闷、气促不适，伴心悸，心电图示：心房颤动， ST-T 改变， 2020 年 9 月，完善 CAG 检查并于前降支植入支架 1 枚，规律服用 “ 利伐沙班片 , 阿托伐他汀钙片 (20mg), 沙库巴曲缬沙坦钠片 , 地高辛片 ” 等药物治疗； 1 周前患者再发胸闷、气促不适，伴夜间阵发性呼吸困难，伴心悸，伴双下肢中度浮肿，心电图提示心房颤动， R 波递增不良， T 波低平， BNP 前体： 2812pg/ml, 考虑心功能不全，予以抗心衰治疗＋抗心律失常治疗后稳定好转出院，心律失常可突然发作导致猝死，也可持续累及心脏衰竭，而心力衰竭了多由器质性疾病导致的，而某些心律失常也可诱发心力衰竭，如室上性心律失常时使心室充盈减少，心排血量减低，而导致心力衰竭。

心衰的最佳治疗方法主要是针对引起心衰的原发病选择，具体如下：1.缺血性心脏病：因血管狭窄引起，主要治疗方法为疏通血管，改善患者心肌缺血；2.酒精性心肌病：因长期大量饮酒引起酒精性心肌病心衰，主要治疗方法戒酒；3.心脏扩大：因肥胖引起心脏扩大，主要治疗方法是减肥，体重恢复正常状态；4.甲亢：甲亢导致心衰，主要治疗方法是控制甲亢。