反复中上腹部不适,腹胀2年,慢性胃炎急性发作常规治疗
发布人：
张立杰内科-普通内科 主治医师
更新时间：2022-02-09 11:21
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病例摘要
【基本信息】女，61岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.慢性胃炎急性发作 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 ,慢性冠脉病 3.脑动脉供血不足 4.高脂血症 5.肝损害 6.轻度贫血
【治疗方案】予脂溶性维生素以补充肠外营养治疗。患者乏力明显，心悸予以生脉静点以益气养阴治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】慢性胃炎急性发作
【病案介绍】
现病史
患者缘于入院前2年无诱因出现中上腹不适、腹胀，进食极少，乏力，无腹痛，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无寒颤、发热。于我院诊治为“胃炎”予以静点“奥美拉唑”，症状好转出院，2年来上述症状时轻时重。间断口服药物治疗，（具体药物名称及剂量不详），2天无诱因腹胀加重，无腹痛，无便秘，未处理，为求进一步诊治而来我院住院治疗。
既往史
既往结核性胸膜炎病史2年，于秦皇岛市第三医院住院治疗，既往1年前于秦皇岛市第一医院因股骨头坏死行手术治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史2年，脑动脉供血不足病史2年。既往否认"肝炎"等传染病史，否认"高血压、糖尿病"等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤史，预防接种史不详。
查体
T：37℃，P：89次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
T:37℃，P:89次/分，R:18次/分，BP:120/80mmHg。神清，颈软，颈无抵抗。右肺呼吸音减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干性湿啰音。心律85次∕分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，上腹轻压痛，肝脾未及。四肢肌力、四肢肌张力正常，双下肢重度浮肿，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
血常规示：WBC3.82*109/L HGB93G/L PLT186*109/L 肝功能示：ALT41.0U/L AST157U/L GGT647U/L TP57.1U/L ALB42.5G/L TBIL19.4UMOL/L TG2.07MMOL/L .胃镜示：慢性胃炎
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性胃炎急性发作； 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性冠脉病；3.脑动脉供血不足；4.高脂血症；5.肝损害；6.轻度贫血
鉴别诊断
1.胃溃疡：多表现为节律性上腹部疼痛，进食后加重，反酸烧灼感，胃镜检查可见溃疡面。
2.胃癌：慢性病程，早期可表现为腹痛，厌食乏力，恶心，后期可出现转移症状或伴有恶病质，胃镜或病理检查可鉴别。
诊治经过
完善入院后辅助检查血常规示：WBC3.82*109/L HGB93G/L PLT186*109/L
肝功能示：ALT41.0U/L AST157U/L GGT647U/L TP57.1U/L ALB42.5G/L TBIL19.4UMOL/L TG2.07MMOL/L。
腹部CT示：1.肝右叶小斑片低密度，请结合临床；2.胆囊壁略增厚3.右侧胸腔小，右侧胸腔包裹积液，右侧胸膜肥厚，患者进食极差，故予脂溶性维生素以补充肠外营养治疗。患者乏力明显，心悸予以生脉静点以益气养阴治疗。结合腹部CT,予以肝脏增强CT.
诊断结果
1.慢性胃炎急性发作； 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 ,慢性冠脉病； 3.脑动脉供血不足；4.高脂血症；5.肝损害；6.轻度贫血
【分析总结】
患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、 GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。 PET－CT检查示：“左侧乳腺**后方致密影，代 谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
病例来源：爱爱医
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全部评论
慢性胃炎合并肠结核，肺结核，肝胆疾病
布加综合征。浮肿，胸腔积液。
肝炎 慢性胃炎 轻度贫血 结核性胸膜炎 冠心病 脑供血不足 股骨头坏死置换术后
诊断:慢性胃炎急性发作。诊断依据:1.病人有慢性胃炎病史，2.使用噢美拉唑治疗可以缓解。
慢性胃炎，冠状动脉粥样硬化性心脏病
原发性胆汁性胆管炎 肝功能不全
诊断：慢性胃炎急性加重
1.慢性胃炎 2.胸膜炎 3.冠心病 4.脑供血不足 5.股骨头坏死术后
肝硬化（代偿期（） 慢性胃炎
1.慢性胃炎，肝炎 2.结核性胸膜炎 3.冠状动脉供血不足，1度心衰 4.脑供血不足 5.股骨头坏死术后
结核性腹膜炎待排除，腹部脏器肿瘤待排除，肝脏损伤，冠心病，等陈旧性疾病
肝脏病变 肝硬化？肾功能不全？
慢性胃炎 慢性肝炎 冠心病 营养不良性贫血 高脂血症
1.结核性腹膜炎？2.慢性胃炎，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
1.慢性胃炎 2.冠心病 3.轻度贫血 4.肝炎？
慢性胃炎。冠心病。脑供血不足。
慢性胃炎。结核性腹膜炎。陈旧性胸膜炎。冠心病。脑供血不足。股骨头坏死术后，
初步诊断：1.慢性胃炎；2.慢性肾功能不全；3.冠心病；4.贲门失迟缓症
1.冠状动脉硬化性心脏病，2.右心功能不全，3.慢性胃炎。
1.胆汁淤积性肝病2.慢性胃炎3.轻度贫血4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.陈旧性结核性胸膜炎