主诉

发作性胸痛4年余，加重5天。

现病史

患者4年余前无明显诱因夜间休息时出现胸痛，以胸骨后为著，卧位加重，坐位及立位减轻，呈轻度烧灼样痛，能耐受，每次持续约10-20分钟，舌下含服“速效救心丸 5粒”4-5分钟后可缓解，无肩背部放射痛，活动后无加重，无咳嗽、咳痰，与呼吸无关，无恶心、呕吐，无大汗，无头痛、头晕，无意识模糊，无视物黑曚，患者到当地医院住院治疗，给予药物治疗（具体医院、诊断及诊疗方案不详），症状好转出院。出院后规律服用“通心络2粒 tid、丹参片2片 tid、血塞通50mg tid、阿司匹林0.1g qd、万爽力 20mg tid”等药物，病情稳定。5天前患者无明显诱因再次出现上述症状，性质同前，较前加重，持续时间较前延长，伴左侧后背部及上臂疼痛不适，偶有咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛，排不成形大便，无意识模糊，无视物黑曚，舌下含服“速效救心丸 5粒”4-5分钟后好转。今日患者为求进一步系统诊治来我院就诊，门诊以“胸痛待查”收入院。 患者自发病以来神志清，饮食睡眠差，大小便正常，体重无显著改变

既往史

既往“高脂血症”病史8年，口服“力平之1片 qd”治疗，血脂控制情况具体不详；高血压病史3年，测血压最高为160/80mmHg，未规律服用降压药物。否认糖尿病慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，否认重大外伤史、手术史及输血史，对“青霉素”过敏，否认食物过敏史，预防接种史随地

查体

T：36.9℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：117/58mmHg
患者老年女性，发育正常,营养中等,神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双侧颈动脉未闻及杂音,气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心律73次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，腹壁反射正常。巴氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

颅脑MRA+DWI 右侧颞极可疑异常信号影，不除外部分容积效应所致，必要时增强扫描进一步检查。左侧大脑后动脉近段、左侧大脑前动脉起始处狭窄，符合颅脑动脉硬化MRA表现。

初步诊断

1.胸痛待查 冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 反流性食管炎？ 2.高血压病（2级 很高危） 3.高脂血症 4.脑动脉狭窄 左侧大脑后动脉近段狭窄 左侧大脑前动脉起始处狭窄

鉴别诊断

1.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、x线或磁共振体层显像有助于诊断。

2.急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示工导联s波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别

诊治经过

完善相关检查：血生化、心电图等进一步确诊及明确各项危险因素。冠状动脉造影术未见异常。入院给予患者抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩冠、改善循环、改善心室重构等治疗。
患者入院后予以冠状动脉造影术未见异常。给予患者抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩冠、改善循环、改善心室重构等治疗后症状好转出院。

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病（2级 很高危） 3.高脂血症 4.脑动脉狭窄 5.左侧大脑后动脉近段狭窄

患者长期高血压，控制欠佳，考虑血管基础差，易反复发作心脑血管疾病，治疗中易出现症状改善欠佳如遗留偏瘫失语、新发心脑血管意外如脑梗塞脑出血冠心病心绞痛甚至心肌梗塞等、应激性溃疡出血、其他潜在疾病突发意外导致病情加重等风险