主诉

反复咳嗽、咳痰伴胸闷17年，加重伴纳差2天

现病史

患者17年前开始出现咳嗽、咳痰，予以对症治疗后症状减轻，但以后经常发作上述症状，逐渐伴有气喘，冬季或天气变化时多发，多次在当地医院治疗，诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重期，过去一年急性加重（3）次，由于气短，目前稍活动即有喘息症状（mMRC呼吸困难严重程度分级3级）。2天前不慎受凉后再次出现咳嗽、咳痰及胸闷，痰为黄色，质粘，不易咳出，在当地医院就诊，予以口服相关药物（具体不详），症状未见明显减轻，且胸闷有逐渐加重趋势，夜间可平卧，今日为进一步治疗来我院，门诊拟“慢性阻塞性肺病伴急性加重期”收住我科。病程中患者无咯血及胸痛，有恶心，无呕吐，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急、尿痛，饮食差，睡眠差，体重未监测。

既往史

一般健康状况良好；有高血压病史3年，口服“缬沙坦胶囊、硝苯地平缓释片”血压控制欠佳。有糖尿病病史2年。口服“二甲双胍、格列齐特”，血糖未监测。有冠心病病史3年。有慢性支气管炎病史17年。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。有手术史。3年前行冠状动脉支架植入术，否认输血史。

查体

T：36℃，P：119次/分，R：20次/分，BP：136/68mmHg
神清，精神欠佳，营养一般，发育正常，口唇发绀，扶入病房，自动体位，言语清晰，查体合作。皮肤粘膜：无黄染皮疹，无瘀点、瘀斑，无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形，双瞳孔等大等圆3mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉轻度怒张，肝颈返流征（-）。桶状胸，双侧呼吸运动对称，双侧语颤相等，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音及哮鸣音；心前区无隆起，剑突下搏动增强，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心音有力，心律119次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在，活动自如，双下肢无明显水肿。肛门外生殖器：未检。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

2019-10-29 血气分析：二氧化碳分压 55.80 mmHg ↑。 血常规：中性粒细胞百分比 77.30 % ↑，淋巴细胞百分比 11.30 % ↓，单核细胞百分比 8.90 % ↑。 生化：葡萄糖 14.40 mmol/L ↑，氯 94.5 mmol/L ↓，二氧化碳 38.9 mmol/L ↑，乳酸脱氢酶 744 U/L ↑，超敏C反应蛋白 30.20 mg/L ↑。2019-10-30血沉 20 mm/H ↑。 降钙素原 0.100 ng/ml ↑。 肝素结合蛋白测定 17.36 ng/ml ↑。肺功能提示：重度通气功能障碍。心脏彩超提示：左室舒张功能减低（EF60%）。降钙素原0.1ng/ml。血沉20mm/H，胸部CT提示：双肺慢支、肺气肿伴感染。肝素结合蛋白17.36ng/ml。

初步诊断

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组,2.2型糖尿病,3.冠状动脉粥样硬化性心脏病,4.冠状动脉支架植入后状态

诊断依据

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组：患者老年男性，因反复咳嗽、咳痰伴胸闷17年，加重伴纳差2天入院，查体见颈静脉轻度怒张，肝颈返流征（-）。桶状胸，双侧呼吸运动对称，双侧语颤相等，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音及哮鸣音；心前区无隆起，剑突下搏动增强，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心音有力，心律119次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。依据患者既往反复我科诊治病史，目前诊断明确。

2.2型糖尿病：有糖尿病病史2年。口服“二甲双胍、格列齐特”，血糖未监测，故诊断。

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：有冠心病病史3年，平时服用丹参滴丸，故诊断。

4.冠状动脉支架植入后状态：3年前行冠状动脉支架植入术，故诊断

5.高血压3级（很高危）：有高血压病史3年，最高血压200/？mmHg，口服“缬沙坦胶囊、硝苯地平缓释片”血压控制欠佳，故诊断

鉴别诊断

1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。结合病史、症状、体征及影像学检查，暂不考虑该病。

2.支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。结合病史、症状、体征及影像学检查，暂不考虑该病。

3.肺癌：患者有多年吸烟史，刺激性咳嗽，常有反复间歇发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变，胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影，或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。结合病史、症状、体征及影像学检查，暂不考虑该病。

诊治经过

入院给予哌拉西林他唑巴坦3.375g 静滴 Q8H，氨溴索 30mg 静滴 QD，多索茶碱 0.3g静滴 QD，异丙托溴铵雾化吸入溶液+布地奈德雾化吸入溶液平喘化痰，同时给予低分子肝素钙抗凝，患者症状较前好转。

诊断结果

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组,2.II型呼吸衰竭,3.2型糖尿病,4.冠状动脉粥样硬化性心脏病,5.冠状动脉支架植入后状态

1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。结合病史、症状、体征及影像学检查，暂不考虑该病。

2.支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。结合病史、症状、体征及影像学检查，暂不考虑该病。

3.肺癌：患者有多年吸烟史，刺激性咳嗽，常有反复间歇发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变，胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影，或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。结合病史、症状、体征及影像学检查，暂不考虑该病。