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病例摘要
【基本信息】女，71岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.左侧丘脑出血破入脑室；2.高血压病3级 很高危组；3.肺部感染；4.支气管扩张并感染；5.气管切开术后；
【治疗方案】予以行颅内血肿穿刺引流术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】颅内血肿穿刺引流术
【病案介绍】
主诉
突发头痛呕吐伴意识障碍3小时现病史
患者3小时前无明显诱因突然出现头痛、呕吐，呕吐为胃内容物，量中等，四肢乏力，呼之不应，站立行走不能，无四肢抽搐。我院急诊科查头颅CT提示左侧丘脑出血破入脑室系统，病情危重，收入重症监护室加强监护及治疗。患者自起病以来，精神差、神志嗜睡状，未进食，大小便未解。既往史
既往支气管扩张、甲状腺次全切除术病史，无冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。查体
T：36.4℃，P：88次/分，R：21次/分，BP：169/112mmHgT:36.4℃，P:88次/分，R:21次/分，BP:169/112mmHg。GCS评分：E1V1M4= 6分。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射稍迟钝，双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌检查不合作。颈软，双侧克布氏征未引出。鼾式呼吸，胸廓畸形，双侧呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，心率 72次/分，心律不齐，可闻及早搏，未闻及明显病理性杂音。腹平软，触诊不合作。双下肢无水肿。右侧肢体肌张力高，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体疼痛刺激肌力约2级，左侧肌力大致正常。双侧病理征阴性。全身感觉检查不配合；共济运动检查不配合。
辅助检查
(2021-03-05我院急诊)血气：PH:7.408、PCO2:37.6mmHg、PO2:159mmHg、FCOHb:2.3%、cK+:2.8mmol/L、HCO3:23.9mmol/L、BE:-0.8mmol/L。血常规:WBC 15.1*10^9/L、N 84.6%、凝血常规正常。肝功能、电解质、CRP、淀粉酶、心肌酶大致正常。头颅CT:1.左侧丘脑出血并破入脑室系统。 2.双侧半卵圆中心腔隙灶、脱髓鞘灶。 3.脑动脉粥样硬化、脑萎缩、脑白质疏松。上腹部CT：1.肝胆胰脾CT平扫未见明显异常，必要时增强CT进一步检查。 2.附见：右肾囊肿？右肾小结石。 脊柱侧弯、后突。胸部CT:1.支气管炎、肺气肿，右肺多发支扩并感染。 2.主动脉、冠脉硬化，升主动脉、肺动脉增粗。伪影干扰存在，建议复查。
【诊治过程】
初步诊断
1.左侧丘脑出血破入脑室；2.高血压病3级 很高危组；
3.支气管扩张并感染；
诊断依据
突发头痛呕吐伴意识障碍3小时头颅CT:1.左侧丘脑出血并破入脑室系统。
胸部CT:1.支气管炎、肺气肿，右肺多发支扩并感染。
鉴别诊断
肝性脑病：患者有肝硬化病史，可出现意识模糊，定向障碍，扑翼样震颤甚至昏迷，血氨升高。低血糖昏迷：患者可有糖尿病史，有呕吐，纳差情况，血糖低于2.8mmol/L，升糖后神智清楚。
诊治经过
入院后予以重症医学科护理常规、心电监护、经鼻高流量吸氧、记24小时出入量。2哌拉西林他唑巴坦抗感染、七叶皂苷钠+甘油果糖脱水降颅压、泮托拉唑抑酸护胃、乙酰谷酰胺护脑、雾化祛痰、营养补液等对症治疗。考虑患者频繁呕吐，有窒息风险，鼾氏呼吸，容易气道梗阻，需保护气道，拟予患者行气管插管、机械通气。4头部CT复查提示丘脑血肿量大于10ml，第三、四脑室梗阻，侧脑室铸型，脑室扩张，有血肿穿刺及侧脑室钻孔引流术指征，完善相关检查无明显手术禁忌，予以行颅内血肿穿刺引流术。5.患者脑出血，意识障碍，自主咳嗽反应弱，自主呼吸差，肺部感染重，行气管切开术加强气道保护。治疗期间患者反复有发热，且白细胞总数、中性粒细胞比率、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标偏高，痰培养：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。予以血必净100ml Q12H 减轻炎症反应。使用后患者生命体征平稳，体温较前回升，炎性指标较前好转，改经鼻高流量氧疗后氧和指数基本正常，病情好转，返回普通病房继续治疗。诊断结果
1.左侧丘脑出血破入脑室；2.高血压病3级 很高危组；3.肺部感染；4.支气管扩张并感染；5.气管切开术后；【分析总结】
此例，患者因突发头痛呕吐伴意识障碍3小时来院，入院CT即提示脑出血破入脑室，GCS：6分，浅昏迷，预后差，入院后积极气道管理，急行颅内血肿穿刺引流手术，术后积极抗炎，生命支持，脑出血病人一旦出现意识障碍，就会出现自主咳嗽反应下降、存在反流误吸风险，尽早开放气道，鼻饲饮食，肠内高营养，后期容易出现呼吸机相关肺部感染并发症，根据药敏，积极选择敏感抗生素，因考虑长期使用抗生素容易诱发二重真菌感染，予以停用抗生素，但患者仍反复有发热，炎症指标偏高，予以加用血必净抗炎治疗，后患者生命体征平稳，病情无波动，改经鼻高流量氧疗后氧和指数基本正常。此类患者出院后要注意定期复诊。有些患者病情较轻、恢复较好，忽视了复诊;一些致残严重的患者来医院又不方便。其实脑出血患者出院后要定期到医院复诊，专科医生的指导有利于患者的恢复。 控制高血压。定期检查血压，最好用电子血压计在家里每天自测血压。控制血糖水平。如伴有糖尿病者，应遵循医生的建议，使用降糖药控制糖尿病。注射胰岛素较口服降糖药更适宜，笔型胰岛素可在家中自己注射。控制好血糖对延缓脑动脉硬化、防止脑中风复发至关重要。 戒烟限酒。饮食清淡;养成有规律的生活习惯，可根据病情适当锻炼，以促使瘫痪的肢体恢复功能。
病例来源：爱爱医
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