主诉

女性,48岁,农民
外伤致伤左小腿及左腕疼痛、流血、畸形、活动受限1小时

现病史

患者入院前外伤致伤左小腿及左腕 ，当即感伤处疼痛、畸形、活动受限、不能行走，左小腿流血。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示"

1.左桡骨远端粉碎性骨折伴左尺骨茎突撕脱性骨折；

2.左胫骨中下段骨折伴左小腿软组织开放伤"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，食纳睡眠一般，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：113/59mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，推入病房。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律70次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

专科情况：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，四肢：正常。左腕部肿胀、畸形、压痛，左腕关节活动受限，左小腿中段见伤口约4CM，周围皮肤挫伤严重，伤口污染、挫伤严重，伤口可触及骨折断端，左下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

X片示：1.左桡骨远端粉碎性骨折伴左尺骨茎突撕脱性骨折；2.左胫骨中下段骨折伴左小腿软组织开放伤；

初步诊断

左胫骨中下段开放性骨折； 左桡骨远端粉碎性骨折； 左尺骨茎突撕脱性骨折；

诊断依据

患者为中年女性，有明确的左侧肢体外伤病史，主诉：外伤致伤左小腿及左腕疼痛、流血、畸形、活动受限1小时，专科检查：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，四肢：正常。左腕部肿胀、畸形、压痛，左腕关节活动受限，左小腿中段见伤口约4CM，周围皮肤挫伤严重，伤口污染、挫伤严重，伤口可触及骨折断端，左下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。结合辅助检查：X片示：

1.左桡骨远端粉碎性骨折伴左尺骨茎突撕脱性骨折；

2.左胫骨中下段骨折伴左小腿软组织开放伤；故左胫骨中下段开放性骨折 左桡骨远端粉碎性骨折 左尺骨茎突撕脱性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后急诊进行左下肢胫骨开放性骨折清创缝合手术治疗，术后给予左侧跟骨牵引治疗，左桡骨远端骨折进行支具外固定，给予甘露醇250ml，静滴bid消肿脱水治疗，头孢他啶针2.0静滴bid抗感染治疗，左侧胫骨中下段骨折和左桡骨远端骨折有明显的移位，有手术指征，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），术前检查无异常，于入院后一周，伤口未见明显的红肿的情况下在全麻进行左侧胫骨中下段骨折切开复位内固定术以及左桡骨远端骨折切开复位内固定治疗，手术顺利，术后继续予甘露醇250ml，静滴bid消肿脱水治疗，头孢他啶针2.0静滴bid抗感染治疗，骨瓜提取物100mg，qd促进骨折愈合治疗。术后复查x线片示：左侧胫骨中下段骨折以及左桡骨远端骨折内固定术后，骨折端位置可，2周后切口未见明显红肿感染，予拆线出院。

诊断结果

左胫骨中下段开放性骨折； 左桡骨远端粉碎性骨折； 左尺骨茎突撕脱性骨折；

胫骨骨折以及桡骨远端骨折是四肢比较常见的骨折，一般是由于交通事故或者高处坠落等较大的暴力导致。外伤怀疑有骨折的话，需要检查胫腓骨和腕关节正侧位片来进一步的明确诊断。一般有明显的移位的骨折均需要进行手术内固定治疗。 本例患者外伤后导致的左侧胫骨中下段开放性骨折和左侧桡骨远端骨折以及左尺骨茎突撕脱性骨折，对于开放性骨折测处理原则一般是急诊手术或者清创缝合后择期手术，急诊手术风险高，如果患者不会因为开放性骨折导致生命危险的话，均进行先清创缝合后一周后进行内固定手术，期间需要加强抗感染治疗，观察伤口的变化情况，决定手术时机，一般需要等待一周左右的时间。左尺骨茎突撕脱性骨折不需要进行手术治疗，只需要进行外固定即可。左胫骨骨折位于中下段，血运差，容易出现骨不连的现象，故在进行内固定的时候，尽量减少骨膜的剥离的范围，术中还需要对皮肤的保护，由于是开放性的骨折，术前的伤口容易在手术后出现皮肤坏死以及感染的现象，从而导致内固定外露，发生灾难性后果。左侧桡骨远端骨折，选择掌侧的切口，术中注意保护正中神经以及桡动脉，复位后使用桡骨远端的T型锁定钢板进行内固定。术后需要继续抗感染促进骨折愈合和抗凝治疗，并进行肌肉的主动的运动预防静脉血栓的可能。术后一个月复查一次，左侧桡骨远端骨折一般在术后半年左右时间愈合，左侧胫骨中下段骨折愈合相对较慢，一般需要10个月左右的时间。