主诉

男性,65岁,农民
突发头晕5小时。

现病史

患者于5小时前无明显诱因突发头晕，站立不稳，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性。无头痛，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无肢体抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁。急被人送至当地医院就诊，行颅脑CT检查结果示“右额顶部脑内血肿并破入脑室系统”，未行特殊处理。为求进一步诊治，来我院，门诊以“脑出血”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神不振，未进食、水。

既往史

既往“肾病综合征”病史约5年，经治疗后好转，目前肾功能正常。高血压病史约2年，平时间段口服控制血压药物，血压水平控制不详。否认“心脏病、糖尿病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.6℃，P：77次/分，R：16次/分，BP：194/108mmHg
发育正常，营养中等，嗜睡，查体欠合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性好，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力查体不合作，眼球自主活动。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑。颈抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律77次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无肌紧张，肝脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。会阴及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。神经外科情况：嗜睡，精神差，表情淡漠，查体欠合作，双瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力查体不合作，眼球自主活动。四肢肌张力正常，肌力约III级。颈无抵抗，双侧病理征阴性。GCS：13分。

辅助检查

颅脑CT示：右侧额顶叶脑出血并破入脑室系统。

初步诊断

1.脑出血（右额顶）2.继发性脑室出血 3.高血压3级，极高危 4.肾病综合征

诊断依据

1.老年男性，发病突然；

2.嗜睡，精神差，表情淡漠，查体欠合作，双瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力查体不合作，眼球自主活动。四肢肌张力正常，肌力约III级。颈无抵抗，双侧病理征阴性。GCS：13分；

3.颅脑CT示：右侧额顶叶脑出血并破入脑室系统。

鉴别诊断

1.脑内血肿：主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重，清醒病人可伴有头痛，恶心、呕吐，偏盲、对侧肢体偏瘫及偏身感觉等障碍，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为血肿高密度，本例患者不除外。

2. 脑梗死：大多数患者是在静息状态下发病，往往表现为半身肢体活动障碍。发病初期颅脑CT检查结果可正常。

诊治经过

入院后完善检查，除外手术禁忌症，急诊在全身麻醉下行冠状开颅右额顶叶脑内血肿清除术，术后给予止血、营养神经、预防感染等药物治疗。患者病情渐平稳，下地活动可，言语、思维等正常。头部切口拆线后转康复科继续康复治疗。

诊断结果

1.脑出血（右额顶）2.继发性脑室出血 3.高血压3级，极高危 4.肾病综合征

额顶叶脑出血不是高血压脑出血的常见部位，因此更应该有脑血管方面的检查，以除外脑血管病变引起的脑出血。该患者入院时颅内出血虽然没有绝对的手术指征，阅读CT片也没有明确的颅内高压征象，似乎可以不用选择手术而只是非手术治疗，这也无可厚非。但考虑到额叶引流静脉少，脑出血后可能出血周围脑组织水肿明显，而加重病变，该部位的巨大占位病变可沿颅底传导压力，可能会压迫延髓致病人突发呼吸、心跳停止，故该部位的出血应当积极手术。况且术中我们见脑组织塌陷明显，于是将骨瓣复位，结果术后数日患者术前水肿一直很明显，着实让人捏了一把汗。好在患者顺利康复出院。该部位的一般量脑出血手术指征应如何把握，术后应不应当还纳骨瓣，及术后术区水肿程度的估计仍然需要加强关注。本期只是术者的小小心得，希望大家发言说说自己意见。待这几个问题有更加明显的证据时笔者再加以说明。