主诉

女性,74岁,退休
摔伤致左肩肿胀疼痛伴活动受限5小时入院

现病史

患者入院前5小时，走路时不慎摔伤，左肩部着地，伤后立感左肩疼痛、肿胀，活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查左肩正位和左肱骨侧位X光片示：左肱骨近端骨折，骨折明显移位。急诊以“左肱骨近端骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往糖尿病病史10年，否认高血压病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：134/76mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳头正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律76次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。

专科情况：左侧肩关节皮肤和粘膜无红肿及破损，左肩部压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左肩部肿胀明显，活动受限，左侧手指活动及感觉无异常，左侧桡动脉搏动可触及。

辅助检查

左肩正位和左肱骨侧位X光片示：左肱骨近端骨折，骨折明显移位

初步诊断

左肱骨近端骨折；糖尿病

诊断依据

1.入院前摔伤外伤史

2.查体：左侧肩关节皮肤和粘膜无红肿及破损，左肩部压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左肩部肿胀明显，活动受限，左侧手指活动及感觉无异常，左侧桡动脉搏动可触及。

3.影像学：左肩正位和左肱骨侧位X光片示：左肱骨近端骨折，骨折明显移位

鉴别诊断

1.锁骨骨折：摔伤病史，锁骨部位压痛明显，影像学可见锁骨骨皮质断裂，根据查体和影像学表现可鉴别。

2.肩锁关节脱位：摔伤病史，肩峰部位压痛，肩关节活动受限，锁骨可出现“弹琴征”。影像学表现为肩锁关节缝隙增宽。

诊治经过

患者入院后予以三角巾悬吊，完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，排除手术禁忌症，在全麻下行左肱骨近端骨折切开复位钢板内固定术，手术顺利，术后安返病房，予以口服凯纷缓解疼痛，甘油果糖消肿，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

左肱骨近端骨折；糖尿病

肱骨近端骨折是老年人常见的骨折之一，多与老年人骨质疏松有关，肱骨近端骨折根据NEER分型，可分为四部分。根据片子该患者应该属于neer四部分骨折。骨折端比较粉碎。该骨折主要肱骨头血循环遭受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。治疗上尽量保证肩关节的功能，目前手术方式可以采用切开复位钢板内固定术，也有学者采用反肩置换手术。个人观察钢板内固定能取得不错的效果。手术切口采用胸大肌三角肌间隙入路，主要保护静脉。老年人由于骨质疏松肱骨头复位后会出现空壳现象，需要大量的植骨，钢板选择AOPhylois锁骨钢板，对肱骨头粉碎骨折部位进行支撑。术后尽可能早期活动肩关节。