主诉

妊娠39周，下腹胀痛、阴道流血3小时，

现病史

孕妇平素月经规则，末次月经2019-06-05，停经约5周时自测尿HCG阳性，停经2月左右出现轻微的恶心、厌食嗜睡、乏力等反应。孕早期否认有呼吸道感染以及其他疾病患史、除叶酸外，无其他服药史，无有毒物质和有害放射线接触史。孕13周行胎儿NT值监测1.3mm。孕24周在我院立卡产检，初次产检血压128/86mmHg。建卡时行地贫初筛阳性，未行地贫基因诊断，乙肝五项示：HBsAg>500ng/ml，HBeAb>32PEIU/ml，HBcAb>60PEIU/ml；血常规、尿常规、肝肾功、甲功五项、优生五项项、心电图均未见异常。胎儿四维彩超未见明显异常，未行75克糖耐量试验。孕20周自觉胎动至今，腹部随孕周增大。孕中晚期无头晕眼花，无阴道流血流液，视物模糊、抽筋等不适，双下肢无水肿。除孕24周的检查外，未在我院再行孕期检查，也无他院检查记录。今日01时许开始出现阵发性下腹胀痛，阵痛无规律，痛持续时间不长，有少量阴道流血，色较鲜，无阴道流羊水样液，自觉临产而到院就诊后拟“孕3产1孕39周头位先兆临产”收入院。入院时一般情况：精神好，不规律阵发性下腹胀痛，少量**流血，无头晕眼花，无恶心呕吐，纳寐可，二便调。

既往史

既往史：曾因异位妊娠行手术治疗，具体情况不详，否认高血压病史，否认有糖尿病及冠心病史，无结核病史，无外伤史，无输血史。否认有药物及食物过敏史。 个人史：出生生长于原籍，未到过流行病区，居住环境可，无不良嗜好。 月经及婚育史：月经初潮14岁，月经周期28-30天，经期5-6天。已婚，G2P1，2016年顺产1孩，异位妊娠1次，爱人及孩子体健。 家族史：否认有家族遗传病及传染病史。

查体

T：36.9℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：150/98mmHg

一般情况：发育正常，营养正常，孕妇体型，神志清醒，精神可，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性好。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外形无畸形，无外伤及瘢痕，头发色泽正常,眼球活动正常，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，鼻翼无扇动，通气畅，鼻中隔无弯曲，嗅觉无异常，口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，口腔无疱疹，牙龈无肿胀、出血及溢脓。双扁桃体无肿大，咽部无充血。 颈部：柔软无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧**对称，无触痛、未及结节。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张，运动正常，局部无压痛。 肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。 心脏：心尖搏动范围正常,心前区无抬举样搏动，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无扩大，HR84次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹隆如孕月，下腹正中耻骨联合上二横指见一横形陈旧性手术疤痕长约8cm，腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。肝脾触诊未触及。肝颈静脉回流征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。 外生殖器、肛门、会阴：女性外生殖器，**、会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛。四肢无畸形，脊柱四肢未见畸形，双下肢轻度水肿，四肢肌力、肌张力正常，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 神经系统:肢体感觉正常，四肢肌力及肌张力正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。病理反射未引出。

专科检查：宫高33cm，腹围100cm，单胎头位，已入盆，有不规律宫缩，胎心音150次/分，骨盆内、外测量各径线值正常，阴查：宫颈管已消，质软，宫口开大1cm，S-3，胎膜未破。

辅助检查

3月5日门诊： 胎儿B超：宫内妊娠，胎儿存活，单活胎，头位，晚孕。胎儿双顶径9.1m，股骨7.2cm，羊水指数10.2cm，胎盘附着于后壁，厚度3.3cm，成熟度Ⅰ-Ⅱ级，胎儿颈部皮肤可见“U”形压迹。

初步诊断

1.妊娠期高血压疾病 2.孕3产1孕39周头位先兆临产 3.高龄经产妇

诊断依据

1.孕妇年龄35岁，妊娠39周，下腹胀痛、阴道流血3小时；

2.入院时测血压150/98mmHg，专科检查：宫高33cm,腹围100cm,单胎头位，已入盆，不规律宫缩，胎心音150次/分，骨盆外测量各径线值大致正常，阴查：宫颈管已消，质软，居中，宫口开大1cm，S-3，未破膜，骨盆内测量大致正常。

鉴别诊断

慢性肾炎合并妊娠：慢性肾炎合并妊娠的患者往往会有肾炎的病史，实验室检查会有先有蛋白尿肾功能的损害，然后出现血压升高，结束妊娠以后，肾功能损害和蛋白量依然存在。

诊治经过

1.入院后完善相关检验检查。结果见报告单。

2.监测血压变化，因已经临产，宫口有扩张，胎儿反应良好，告知妊娠高血压**分娩风险，患者及家属要求**分娩。

3.入院后于3月5日上午7点40分**分娩，新生儿出生1分钟Apgar评分9分（肤色扣1分），5分钟Apgar评分10分。胎盘胎膜娩出完整，产道无裂伤，产时失血约200ml。产后予抗菌素预防感染。产妇入院时查HBsAg阳性，给予新生儿出生后12小时内注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗进行乙肝病毒阻断。分娩后血压仍高，予硫酸镁7.5g+5%葡萄糖液500ml静滴控制血压。

4.住院期间监测血压，予间断吸氧、硫酸镁用药控制血压预防抽搐。入院当天（3月4日）血压最高达150/100mmHg，无不适反应。分娩后当天及第二天凌晨血压有所下降，在132~148/90~96mmHg波动，至3月6日上午6AM后血压出现上升，150/100mmHg，考虑可能为子宫收缩、未休息好、以及精神紧张的原因，继续用硫酸镁控制血压，产妇无不适反应，拟请心血管内科会诊，产妇及家属不同意而自动出院，嘱其注意血压变化，注意有无头晕、头痛、视物不清等血压增高异常，出院后到心血管内科就诊进行降压治疗。

诊断结果

1.妊娠期高血压疾病 2.孕3产2孕39周头位顺产 3.高龄经产妇 4.单胎活产

1.患者孕前无高血压病史，孕期初次检查血压正常，患者孕期无明显的高血压相关异常症状，入院后测血压增高异常，尿蛋白-，分娩后血压仍未能恢复正常，目前可以诊断为妊娠期高血压疾病。患者尿蛋白阴性，未达到诊断子痫前期的诊断标准。

2.本患者无明显妊娠期高血压发生的高危因素，各项检验结果也未提示有器官损害形成，胎儿发育也未受影响。能够平安顺产，属于预后较好的病例。

3.处理方面：间断吸氧以及硫酸镁控制血压预防抽搐。患者为经产妇，前一胎为顺产，除血压增高外，无其他异常表现，可严密监护下经**分娩，分娩过程需要监测血压、胎心变化，有无心脏功能异常等表现。产后注意有无宫缩乏力，警惕有无产生出血。