主诉

男性,74岁,农民
患者主因"胸闷、气短5天，喘息3小时"入院；

现病史

本次发病缘于5天前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，休息后稍减轻，无咳嗽、咳痰，无发热、无胸痛，纳差，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹痛、腹泻，患者于3小时前出现喘息，端坐位，呈持续性，在当地未予特殊处理，患者上述症状持续无减轻，为求明确诊治故来我院。自发病以来，神志清，精神差，饮食差，睡眠尚可，大小便未见异常。

既往史

既往"慢性支气管炎、支气管哮喘"病史20余年，长年咳嗽、咳痰，"心力衰竭"2年，"高血压"病史多年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；否认糖尿病病史；否认结核、肝炎等传染病病史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：121次/分，R：23次/分，BP：164/103mmHg
。神志清，精神差，呼吸急促，言语流利，自主**，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，双肺可闻及散在干湿性啰音，心律121次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。

辅助检查

心电图示：显著心动过速 房性早搏 血常规组合(抗凝血):CRP1 2.12 mg/L、WBC 9.33 10~9//L、Neu# 7.79 10~9//L↑、RBC 5.06 10~12/L、HGB 138.00 g/L、PLT 292.00 10~9/L。电解质(血清):Urea 5.59 mmol/L、CRE 78.00 umol/L、K 4.39 mmol/L、Na 137.00 mmol/L、CL 94.50 mmol/L↓、CO2cp 34.30 mmol/L↑。脑钠肽（氨基末端脑钠肽前体）(血清):NT-proBNP. 695.62 pg/mL。

初步诊断

1.慢性肺源性心脏病 2.心力衰竭Ⅳ级（NYHA分级）3.支气管哮喘 4.心律失常 窦性心动过速 房性早搏 5.高血压病Ⅱ级（很高危组）

鉴别诊断

1.阵发性室上性心动过速：呈突发突止，查体示心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心电图示心律150-250次/分，P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）。2.心肌梗塞：急性发病，患者症状为剧烈胸痛，持续时间长于30分钟，心电图示ST段弓背型抬高，可鉴别。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规、Ⅰ级护理、氧气吸入、低盐低脂饮食；治疗上给予入壶**、**磷酸钠注射液，静点甲磺酸酚妥拉明、多索茶碱、甲强龙、奥美拉唑、阿奇霉素等以减轻心脏负荷、解除气道痉挛、抑酸、抗感染等治疗。

诊断结果

1.慢性肺源性心脏病 2.心力衰竭Ⅳ级（NYHA分级）3.支气管哮喘 4.心律失常 窦性心动过速 房性早搏 5.高血压病Ⅱ级（很高危组）

慢性肺源性心脏病的主要治疗原则是控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正呼吸和心力衰竭。该患者年龄较大，病史较长，病情较复杂，在治疗的同时要还须维护各系统器官的功能，密切观察病情变化。