主诉

男性，72岁，农民
间断咳喘10余年,加重伴发热5小时。

现病史

缘于入院前10小时无明显诱因出现咳嗽.咳痰,重时觉喘息、气短,休息及气候转暖可缓解,以每到冬春季节交替时便出现喘息、气短,每年持续2个月以上,遂时间推移,病情逐渐加重,重时需口服药物(治喘药物,具体不详)治疗,5小时前患者出现喘息加重,伴发热,体温40℃,无寒颤、发冷,无昏述、抽搐,无恶心、呕吐,无胸痛、胸闷,,本村医生予以肌注药物(具体不详)治疗约1小时后,测体温无下阵,故口服“瑞艺清”1袋治疗,2小时后患者体温仍未明显下降,故为进一步诊治而来我院,查肺C示,双侧支气管炎、肺气肿右肺中叶条素影·左肺下叶囊肿肺动脉增宽心脏增大胸廓畸形改变;以“慢性阻塞性肺病件急性加重”收入院。自发病以来患者神志清,精神较差,饮食可,睡眠一般,大小便如常。

既往史

既往无高血压、糖尿病及冠心病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史

查体

T：39.0℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：131/81mmHg
全身皮肤粘膜无黄染,口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。桶状胸,两肺听诊呼吸音粗糙,减低,两肺偶闻及干性及湿性啰音。心界扩大,心律88次/分,节律不规整,可闻及早搏反馈心音低钝,各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,所诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

肺CT示:双側支气管炎、肺气肿·右肺中叶条素影左肺下叶囊肿·肺动脉增宽心脏增大胸南骑形改变

初步诊断

1.慢性阻塞性肺病伴急性加重;2慢性肺源性心脏病心力竭心功能II级。

鉴别诊断

肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。

诊断结果

1.慢性阻塞性肺病伴急性加重;2慢性肺源性心脏病心力竭心功能II级。

【诊疗经过】 1慢性阻塞性肺病伴急性加重护理常规,一级护理;2.易消化饮食;3.进一步检查血尿便常规血糖、血脂、肝肾功能、电解质等检查,待结果进一步完善治疗。治疗方案:静点抗生素，热解毒，稀释痰液补液对症治疗,观察患者病情变化。
【病例分析/讨论】 入院后低盐低脂饮食同时静点：。头孢他啶：1.5g一天两次，左氧氟沙星100ml一天一次，盐酸氨溴索：30mg一天两次，及雾化吸入治疗。