主诉

患者男，58岁
因“声嘶10个月，吞咽梗阻半年”入院。

现病史

10个月前，患者无明显诱因出现声音嘶哑，无气紧、咯血、咽喉疼痛等不适，未予重视。半年前，患者逐渐出现吞咽梗阻，尤以进食硬质食物时较明显，夜间偶有呼吸不畅，无憋醒。既往患高血压病，平时服用“波依定”，自诉“血压控制欠佳”。

查体

体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸频率20次/min。血压156 mmHg/92 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），体重60 kg，心、肺、腹无特殊发现。专科检查示：舌根、会厌谷可见巨大粉红色新生物，表面光滑，喉腔内未窥及。

辅助检查

心电图示：窦性心律，ST段改变。胸片示：双肺纹理增多，心影稍大。纤维喉镜检查示：会厌区囊肿；右侧声带见一小息肉（图1）。 颈部增强CT示：会厌层面咽腔右前份2.6 cm×2.1 cm薄壁囊灶性占位，边界较清晰，性质：囊肿（图2）。

初步诊断

①会厌囊肿，声带息肉；②高血压病。患者入院。

诊治经过

拟于全身麻醉下行支撑喉镜下会厌囊肿及声带息肉切除术。 该患者Mallampati分级为Ⅱ级，张口度、甲颏距离、头颈活动度均无异常，会厌囊肿诊断已明确。患者存在夜间呼吸不畅症状，尽管无憋醒，但仍不能排除全身麻醉后出现上呼吸道梗阻，因此应视为可预见性面罩通气困难。 术前喉镜检查已不能窥及喉腔，可推断直接喉镜亦难以暴露声门。对于术前已预料的兼有困难面罩通气与困难气管插管的患者，应警惕其存在较高发生紧急气道的风险。术前已向患者交代困难气道风险及可能采取的麻醉措施。并准备好处理困难气道的特殊工具，包括可视喉镜、纤维支气管镜、口/鼻咽通气道以及紧急有创气道建立设备。因术前增强CT未见其会厌肿物有明显血管，故还备有穿刺针、吸引头，以备喉镜视野暴露不佳时，可尝试穿刺抽液，减小囊肿体积与张力。 考虑该患者平素血压控制不佳，心电图亦有心肌缺血改变，故计划避免首选清醒插管，以减少应激反应，但又不能盲目实施全身麻醉诱导以免发生紧急气道。拟先采用通气困难快速评估方案（图3），吸入低浓度七氟醚，逐步增加镇静深度，同时评估患者气道通畅度及对镇静的耐受程度后，再决定气管插管方法。如果患者能耐受较深镇静，在意识消失后没有明显通气困难，则可在全身麻醉后尝试气管插管；如果患者在镇静后，出现明显上呼吸道梗阻，则应终止镇静（停止并洗出七氟醚），唤醒患者，选择清醒气管插管。 会厌囊肿切除术后易因创面渗血、会厌软化水肿导致急性呼吸道梗阻，故计划待患者清醒、保护性反射恢复后拔管。拔管后继续密切观察，做好再次气管插管，甚至环甲膜穿刺或气管切开等准备。 与决策患者入室后，先行常规生命体征监测，心律62次/min，血压159 mmHg/98 mmHg，按术前麻醉计划行低浓度七氟醚吸人快速评估其通气难易程度。七氟醚预充回路后，面罩吸入1%七氟醚，每3次呼吸后增加0.5%，密切观察患者镇静水平及通气情况。6 min后，患者吸入的七氟醚浓度达到3%，评估患者意识已消失，仍保留自主呼吸，尝试正压通气，单人双手扣面罩仍可获得较好通气，脉搏血氧饱和度仍维持95%以上。 故继续加深麻醉，逐渐加大吸入浓度至6%，吸入14 min后，患者心律57次/min、血压124 mmHg/77mmHg，自主呼吸保留良好，有充足时间进行喉镜显露分级评估，故先尝试使用视频喉镜暴露，发现会厌囊肿完全阻挡声门结构，此时结合术前纤维喉镜检查结果提示，患者会厌囊肿主要位于口咽部的右前方，左前方有较小间隙，故尝试视频喉镜基础上联用纤维支气管镜，沿口咽左侧缓慢进入声门和气管，一次性成功插入7.0#加强型气管导管，插管完成后患者心律82次/min，血压1 50 mmHg/89 mmHg。 术中于支撑喉镜下行会厌囊肿及声带息肉切除，见囊肿壁薄，内部含有大量黄色黏稠液体，手术历时约1 h，术中生命体征平稳，麻醉满意。术毕，按麻醉计划待患者意识恢复后，充分吸尽口咽腔分泌物，观察无活动性出血后拔除气管导管。拔管后，患者突发剧烈呛咳、呼吸困难，三凹征明显，脉搏血氧饱和度下降至90%，立即给予面罩吸氧，可见呼气末二氧化碳分压波形显示。结合其呛咳剧烈，高度怀疑患者发生上呼吸道梗阻原因为咽腔滞留异物，因为会厌水肿者不会出现剧烈呛咳，而手术部位出血的清醒患者则会自行咳出，故嘱患者用力咳嗽，同时做好再次气管插管准备。患者突然呛咳出一根纱条后，其呼吸困难症状明显缓解，后平稳离开手术室。

【讨论】 会厌囊肿是因黏液腺管堵塞、黏液潴留所致的良性肿瘤，好发于会厌舌面，为耳鼻喉科常见病。肿瘤较小时，患者可无明显症状，随其体积增大，可出现声嘶、咳嗽、打鼾及咽部异物感、梗阻感，一般采用全身麻醉下行手术、激光或射频治疗。 对于术前已明确囊肿较小且无明显呛咳和呼吸困难症状者，可采用常规麻醉诱导。但对较大的会厌囊肿，若贸然给予全身麻醉，在患者意识消失后就可能因咽部肌肉松弛、会厌囊肿形成活瓣堵塞声门，如果患者此时自主呼吸已经消失，则会出现面罩通气困难。又因增大的肿瘤常覆盖于声门上方，再用喉镜窥喉亦难以暴露声门。如果试图盲探以插入气管导管，则有不慎刺破囊肿，导致囊内容物误吸的风险。因而，较大会厌囊肿的麻醉处理有其特殊性，不当的麻醉管理方式会使患者陷入无法插管亦无法通气的紧急气道状况，这种状况下患者处于紧迫的缺氧状态，无法保证有效的通气与肺内气体交换，继而可造成脑损伤、心搏呼吸停止、甚至死亡的严重后果。 对这种已预料的困难气道患者，麻醉诱导时首要任务是维持患者的自主呼吸，预防发生紧急气道。根据2013版美国麻醉医师协会（ASA）困难气道管理指南，此类患者有明确的进行纤维支气管镜引导下清醒插管的指征，而且既往经验也认为清醒插管对于此类患者是最安全的麻醉方法，可以在保证患者通气的情况下，让麻醉医师有更充足的时间去完成插管。然而对难以合作的患者，纤维支气管镜引导下清醒插管很难实施，而且清醒插管本身会增加患者不适及术后恐惧情绪，对麻醉医师的操作也构成较大难度与心理压力。再如此例患者，其本身合并控制不佳的高血压，清醒插管对其带来的生理及心理**势必造成血压波动，加剧心肌氧供需失衡。 因而，我们希望尽量避免实施清醒插管，在实现安全诱导的同时增加患者舒适性，故选择低浓度七氟醚吸人，逐步增加镇静深度，快速评估患者在不同镇静深度下呼吸道的通畅性，并由此选择最适合于该患者的气管插管方案。最终发现该患者可以耐受逐渐增加的七氟醚镇静深度，在意识消失后呼吸道通畅性良好，结合视频喉镜和纤维支气管镜成功完成气管插管，从而避免了进行清醒插管。 本例患者之所以能成功避免清醒气管插管，是因为我们采用了通气困难快速评估这一方案。有关通气困难的评估方法，传统上基本都依靠对患者气道及其周围病理改变程度和既往是否有睡眠中憋醒或者睡眠强迫**等既往史与体格检查资料做出术前评估。然而临床上常有患者尽管没有憋醒的病史，但在全身麻醉后仍出现严重的上呼吸道梗阻，而一些有憋醒病史的患者却反而能很好地耐受全身麻醉，可见术前针对困难通气评估的指标并不具有高度的特异性与敏感性哺，现有文献中存在的评估“困难面罩通气”和“不能面罩通气”风险因素的特定方法与参数基本上不能帮助麻醉医师真正确定哪些患者更值得关注。而现有国际最新版困难气道管理指南对如何评估通气困难却很少提及。 2013年中国的困难气道管理指南流程图中尽管列入了通气困难评估，却缺乏具体实施的详细描述。因而，华西医院麻醉科总结并提出通气困难快速评估方案（图3），并曾实施小样本随机对照实验，发现吸人低于4%七氟醚只需6 min左右就可以对存在潜在通气困难患者在镇静状况下完成呼吸通畅度评估，相比传统的术前针对困难气道评估的多项测量指标，既简单又缩短了评估时间，而且可以减小清醒插管的选择率。 该方案不仅适用于会厌囊肿患者，也同时适合于其他术前已存在部分呼吸道梗阻的患者，例如气管隆突及以上呼吸道内、声门附近和口腔肿瘤，鼾症及睡眠呼吸暂停综合征，甲状腺包块，纵隔肿瘤等患者。 总之，对于潜在的困难气道患者，麻醉医师都应预先制定好困难气管插管策略。对于潜在通气困难患者，可以通过应用上述通气困难快速评估方案，进行低浓度七氟醚吸人镇静快速评估其气道通畅性，甄别出其中可以耐受全身麻醉诱导和必须清醒诱导的患者，从而有助于麻醉诱导方案的最优决策，避免了盲目地进行常规静脉全麻诱导，增加了麻醉诱导的安全j生，也可减少不必要的清醒插管，增加潜在通气困难患者的麻醉诱导舒适性。但必需指出的是，临床上一个临床病例的成功并不能证明该方案的有效性和安全性，仍须期待相关的大样本多中心研究提供强有力的f临床使用证据。