主诉

女65岁
症状多在劳累及爬楼后出现，休息后自行缓解。无胸闷、胸痛、晕厥、黑蒙、咯血、双下肢水肿等症状。

现病史

因活动后气促、乏力10d入院。入院前2d曾到当地医院就诊，运动试验活动5min后不能坚持，结果提示：可疑阳性。

既往史

有可疑高血压病史，否认糖尿病、高脂血症病史，否认近期有外伤、手术史。

查体

入院血压144/90mmHg，心律75次/min，查体无阳性体征。超声心动图：左心房内径32mm，左心室内径45mm，右心室前后径20mm，横径37.6mm，右心房内径35.6mm，室间隔厚度9.4mm，左心室后壁厚度10mm，EF71%，FS36%，三尖瓣轻度反流（4.1cm2），压差55mmHg。

辅助检查

胸片：双肺纹理增多，心胸比0.59。心电图：左前分支阻滞，多导联Ｔ波改变。血生化：BNP263pg/ml。Ｄ-二聚体256μg/L。血气分析：PO267mmHg，SO294%，PCO235.3mmHg。血常规、甲状腺功能、血糖、肝功、肾功、心肌酶谱、尿常规、大便常规正常。
查肺功能：肺通气功能正常，小气道功能正常，支气管舒张试验阴性。下肢血管超声：双侧股总动脉粥样硬化斑块形成。肺血管CTA：双侧肺动脉栓塞，右侧为重，右侧肺动脉主干受累，左侧肺动脉分支部分支受累。

初步诊断

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病？（2）肺动脉高压待查？

诊治经过

立即予尿激酶2000U/kg/2h静脉滴注溶栓，低分子肝素注射液0.4ml皮下2次/ｄ，华法林1.25mg口服1次/d抗凝。溶栓后2h：D-二聚体2589μg/L，INR1.14。血气分析：PO2281mmHg，SO297%。溶栓后3d：超声心动图：左心房内径33mm，左心室内径48mm，右心室横径36mm，右心房内径37mm，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度10mm，EF65%，FS36%，三尖瓣局限性反流（2.9cm2）。溶栓后4d：D-二聚体465μg/L，INR0.93。加大华法林剂量为2.5mg口服１次/d。溶栓后7ｄ：肺血管CTA：右肺动脉主干及其分支血管以及左肺动脉局部小分支血管栓塞，较前好转。溶栓后8ｄ：D-二聚体472μg/L，INR1.09。加大华法林剂量为3.75mg口服1次/d。溶栓后21d：D-二聚体443μg/L，INR3.04，血气分析：PO2104mmHg，SO298%。

诊断结果

肺栓塞（见图1）。