主诉

患者俞某，女性，32岁，昆山籍，已婚，工人，大专文化。主诉“再现不悦、悲观、乏力少动2个月，病程8年”于2010年3月4日首次住院。

现病史

患者于8年前无明显诱因逐渐起病，自觉疲劳，压力大，睡眠不佳，高兴不起来，整日闷闷不乐，兴趣索然。在当地医院诊断“抑郁症”处方百忧解每日20毫克口服治疗，仅服药一周患者病情改善，服药半月后自以为“病情痊愈”遂自行停药。之后的几年里，没有再服任何抗抑郁药物，病情基本稳定，偶尔睡眠不佳，自以为：“只是疲劳了，挺几天就会过去”，没有继续就诊治疗。最近2个月，患者无明显诱因再次出现睡眠差，入睡困难，早醒，有时焦虑，有时郁郁寡欢，自觉脑子变得迟钝了，记性差。什么事情都不相干，做家务也很勉强。常感到头昏，稍微活动就感到心慌、胸闷，透不过气。经常一阵冷一阵热。紧张不安，全身肌肉不能放松，有时坐立不安，胡思乱想，害怕一个人独处。腹胀纳减，患者认为自己罹患胃病，在内科各诊室反复就诊，检查心电图、胸片、胃镜、腹部B超、头颅CT等均正常。再次到当地医院精神科就诊，诊断“抑郁症”服用百忧解一月余，上述症状无明显改善。患者担心病不会好，烦躁，郁闷，觉得这样或者很痛苦，称“不如死了算了”，但是没有**行为。有时会发脾气，心烦，坐立不安。遂在家属陪同下来我院住院治疗。病程中无高热抽搐，无恶心呕吐和两便失禁。无妄闻人语和言行紊乱。

既往史

否认重大内外科疾病史，否认手术、外伤及药物过敏史。

个人史

长女，适龄读书，学习成绩好，16岁得知考上高中后曾每日恸哭不止。持续一周后自行缓解。大专毕业后参加工作，能力强，人际关系好，好帮助人。

查体

生命体征平稳，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节。双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，肌力肌张力正常，腱反射存在无亢进，病理征未引出。

初步诊断

复发性抑郁症入院后行血尿常规、生化、甲状腺功能、电解质、血糖、EEG等检查，均未及明显异常。

诊治经过

入院后给以艾司西酞普兰（来士普）10-15mg/日，氯羟西泮（罗拉）0.25mg/日治疗20天疗效欠佳，称“一点感觉也没有”。改善治疗方案，第21-34天予以度洛西汀（欣百达）60mg/日，氯羟西泮（罗拉）0.25mg/日，仍感到“没啥效果”。入院后第35天给以度洛西汀（欣百达）60mg/日，米氮平（瑞美隆）30mg/日，辅以心理治疗。综合治疗2周后称心慌胸闷有所好转，但睡眠情况更差了，动辄发怒。对心理治疗师说：“住院许多天还不见好，可能得了绝症，看不好了，不如死了算了”。建议电抽搐治疗，但家属和患者都不同意。在第50天时停用所有的抗抑郁药，而给予丙戊酸钠缓释片（德巴金）0.5/日和奥氮平（再普乐）5mg/日治疗。一周后丙戊酸钠缓释片（德巴金）加至1.0/日、奥氮平（再普乐）10mg/日。患者的睡眠改善。两周后患者焦虑情绪有所改善，但仍感觉做事没有兴趣，乏力。三周后症状消失，情绪平稳四周后临床痊愈出院。门诊随访，随访期丙戊酸钠缓释片0.5/日联合再普乐5mg/日，情绪稳定，病情未再反复。但患者出院3个月后体重增加7.5公斤，增强运动及控制饮食后体重仍然未能明显下降。于门诊平台交叉换药，使用喹硫平（思瑞康）600mg/日联合碳酸锂0.5/日治疗，渐停奥氮平等药物。出院后随访6个月患者病情稳定，未再次出现明显情绪波动，体重比出院时增加3公斤，患者及家人认为恢复良好，能够正常上班。

【病前性格】 开朗，急躁。
【家族史】 否认两系三代精神异常史。父母非近亲婚配。但是其父脾气暴躁，经常打骂其母。
【精神检查】 意识清晰，定向准确，情绪低落，存在悲观甚至绝望想法，交谈中未及感知觉障碍及明显精神病性症状。患者精力减退，兴趣活动缺乏。称“没有力气，什么事情都不想做”，时而表现焦虑，诉心慌、胸闷、身上忽冷忽热，坐立不安。记忆智能好，情感反应协调，意志活动减退，自知力存在。
【讨论】 “软双相”并非诊断标准中的分类也不是***的疾病单元。早在1987年，Akiskai就将还没有出现的躁狂或没有建立双相障碍诊断之前、但确有可能是双相障碍的抑郁，称为软双相（softbipolar）。软双相是针对“硬”双相障碍而言的，从真正意义上来说，软双相不是双相障碍，软双相实际上是针对抑郁来定义的。“软双相”之所以会受到精神医学界的重视，应当源于双相障碍的误诊率很高，相当一部分患者表现并不典型，以至诊断延误、治疗困难。Akiskai等对抑郁症11年的随访发现：3.9%发展为双相Ι型。美国全国抑郁和躁狂障碍协会（DMDA）开展的一项会员调查报告指出，双相障碍在首次出现症状后平均8年以上才能得到正确诊断：相当一部分患者最初被诊断为其他疾病，包括单项抑郁、精神分裂症、酒精滥用或依赖、焦虑症或人格障碍；2/3或更多的双相障碍患者可能有不止1个轴Ι诊断。Kraepelin（1921）提出躁郁症是个连续统，在躁狂与抑郁之间有些亚症状群，命名为情感气质。Aksika发展了上述观点，提出更为广义的双相谱系障碍（BPSD）。认为不能仅根据临床现象学将心境障碍截然分成单、双相，特征性气质及双相障碍家族史与抑郁症转躁密切相关。狭义的BPSD指双相Ι型、双相Ⅱ型及环性心境障碍。而广义的BPSD还包括临床上无躁狂或轻躁狂发作的“软双相”亚型。“软双相”并不符合双相障碍诊断标准，目前为抑郁发作，但有以下某些特征：1.发病年龄轻；2.有阳性家族史；3.病前个性有环性特点；4.过去有过环性心境障碍，但至今没有躁狂或轻躁狂发作；5.过去做事精力旺盛；Joseph等经过15年对初发诊断单相抑郁的患者进行随访。发现27%的患者出现轻躁狂发作，19%的患者出现典型双相Ⅰ型躁狂发作。随访过程中发现：有精神病性症状的抑郁症较无精神病性症状的抑郁症更容易出现转相。与Akiskai报告不同，Joseph报告：有双相障碍家族史的患者在转相方面较无家族史患者无明显差异。自发转躁与抗抑郁药物相关的转躁在发生频率上无明显差异。结论：年轻的伴有精神病性症状的抑郁症患者最终出现躁狂发作的风险可能较高。在首次抑郁发作的10-15年内，发生双相谱系障碍风险和转相的风险呈线性关系。“软双相”就是指目前为抑郁发作，但却具有某些特征，而且过去的确没有躁狂或轻躁狂发作的抑郁症，这些特征的存在，使其具备了向躁狂转化的可能。也可以称之为双相Ⅲ型，又被称为假性单相的双相障碍或假单相障碍，它主要是指具有很多异质性特征的一些人群，他们目前患有单相抑郁，但同时又表现出一些临床特征，这些特征提示患者可能会向躁狂或轻躁狂发展，这些患者常常有双相障碍的家族史，表现有因抗抑郁药引起的轻躁狂转相，或者情感高昂、心境恶劣，或者是病前的环性情感素质，这种“假单相”的患者在单相抑郁的诊断中，大约占10.7%-28.4%，显然这种比例不低。综上所述，我们可以看出双相障碍的诊断和选择相应的治疗方案确实存在困难，“软双相”的名称适时出现不是没有道理的。虽然“软双相”并非临床诊断名称，但是作为有经验的临床医生却不能对之不闻不问。本案例正是考虑到了“软双相”的可能才会修改治疗方案，患者和家属都很满意。治疗方案的改变导致截然不同的治疗效果，对临床工作有很好的启示作用。