主诉

患者，男，36岁，因“双耳疼痛16天，皮疹6天”入院。患者于半月前无明显诱因出现双耳疼痛，外耳道流黄色液体，外院予头孢菌素治疗（具体不详），上述症状缓解。用药10天后，全身出现充血性皮疹，瘙痒明显，就诊于我院急诊，考虑“药疹”收入院。

既往史

身体健康，否认心脏病史、过敏史。

诊断结果

巨细胞性心肌炎的确诊需要心肌的组织病理学证据。1984年以前，所有巨细胞性心肌炎病例的诊断均为尸检证实。20世纪70年代以来，随着心内膜心肌活检的广泛开展，巨细胞性心肌炎患者才得以在生前明确诊断。巨细胞性心肌炎典型的组织病理学特点是有多个多核巨细胞浸润，混在淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞中，心肌内可以有局灶性坏死及肉芽肿形成；巨细胞的形态、大小各异，可为异物型或Langhans型多核巨细胞。这是与嗜酸粒细胞性心肌炎和病毒性心肌炎的主要鉴别之处，前者心肌组织中以嗜酸性粒细胞为主，而后者则以淋巴细胞浸润为主，巨细胞比较少见。巨细胞性心肌炎的组织病理学表现还应与心脏结节病加以鉴别，后者的心肌组织中也可见多核巨细胞，但结节病为肉芽肿性炎症，心肌组织中应有典型的肉芽肿形成，多核巨细胞为肉芽肿的一部分。美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和欧洲心脏病学会（ESC）联合发表的心内膜心肌活检指导建议中提到，对于2周内或者2周至3个月内新发的不明原因心力衰竭，特别是病情进展比较迅速、伴随恶性心律失常或者对常规治疗反应不佳的患者，临床高度提示巨细胞性心肌炎或坏死性嗜酸粒细胞性心肌炎，应该尽早行心内膜心肌活检，推荐与证据等级为Ⅰ/B.心内膜心肌活检对于巨细胞性心肌炎的诊断敏感度可以高达80%——85%.由于目前有了机械循环辅助装置，早期诊断对于改善患者预后具有重要意义[7].

【病例摘要】
【相关检查】 入院体格检查：T36.6℃，P82次/分，R22次/分，BP126/72mmHg.颈静脉无怒张，心肺查体无异常，肝脾肋下未及，双下肢不肿。全身满布红色斑丘疹，压之褪色。
【诊疗经过】 入院后，考虑患者药物性皮疹，给予琥珀酸氢化可的松400mg/d静脉点滴，皮疹逐渐消退。入院第4天开始患者反复出现阵发性呼吸困难，平卧位时明显，查体可以闻及双肺散在哮鸣音。血白细胞10.4×109/L,粒细胞占52.5%.动脉血氧分压67.9mmHg.胸片示右下肺片状渗出影，心影大小正常；心电图未见异常。考虑有肺部感染，给予左旋氧氟沙星200mgBid和氨茶碱250mgBid静脉点滴，症状无缓解。入院2周后，患者出现右上腹胀痛，查体发现BP90/60mmHg,心律96次/分，频发期前收缩，颈静脉怒张，肝下界位于右锁骨中线肋缘下5cm.查血白细胞10.4×109/L,粒细胞52.5%;谷丙转氨酶9320IU/L,总胆红素154μmol/L,直接胆红素94μmol/L,凝血酶原时间28.2s,肌酐186μmol/L,肌钙蛋白I43.6ng/ml.患者症状、体征及实验室检查提示存在急性重度肝脏损伤、肾功能不全及心肌损伤。乙型肝炎病毒表面抗原和巨细胞病毒PP6抗原5阴性，甲、丙、戊型肝炎病毒抗体和单纯疱疹病毒、EB病毒、风疹病毒抗体阴性。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物均阴性。心电图示加速**界性心律，频发室性期前收缩，心室率90——100次/分；超声心动图示左心房、左心室扩大，左心室室壁运动普遍减弱，左心室射血分数29%.血流动力学监测示中心静脉压20mmHg,肺毛细血管楔压21mmHg,心输出量3.12L/min.患者在入院2周后出现阵发性呼吸困难、颈静脉怒张、肝脏肿大等体循环淤血体征，之后出现严重心律失常、血清心肌标志物升高，超声心动图提示严重心脏损害。患者全心功能衰竭和严重心律失常在短期内迅速出现，伴血清心肌标志物升高，考虑急性心肌炎的可能性大。导致急性心肌炎的原因有：①病毒感染：患者在治疗皮肤病变的过程中使用了大剂量糖皮质激素，增加了感染机会，但相关检查未发现病毒感染的证据。②免疫系统疾病：会累及心肌导致心脏功能的减低，但是患者血清免疫抗体均为阴性，也无其他系统受累的表现。③药物过敏：患者有明确的用药史和皮肤过敏表现，严重的过敏反应可累及心肌，导致过敏性心肌炎、急性坏死性嗜酸细胞性心肌炎等，这些心肌炎确诊需心肌组织病理检查明确。由于现有检查未能明确心力衰竭的原因，给予正性肌力药物、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等抗心力衰竭治疗，停用可能对肝脏有损害的药物，大量补充凝血因子。经上述治疗，中心静脉压降至7.6mmHg,心输出量无明显变化，室性期前收缩有所减少，肝下界回缩至右锁骨中线肋缘下1cm,肝功能明显好转，肌酐、肌钙蛋白I降至正常。入院33天后（以上治疗20天后）患者反复于坐起时发生一过性意识丧失，平卧后可缓解，BP80/50mmHg,心电图仍为交界性心律，但心室率降至60——70次/分，出现肢体导联低电压。2天后患者突然出现意识丧失，血压下降为0/0mmHg,心电图示室性逸搏心律，心室率30——40次/分。经心肺复苏、正性肌力药物及机械通气等处理无效，宣告临床死亡。尸检显示：心肌组织中可见心肌细胞变性、坏死和广泛炎症细胞浸润，并可见多核巨细胞浸润（图1）。图1心肌组织中可见心肌细胞变性、坏死和广泛炎症细胞浸润，并可见多核巨细胞浸润（箭头）（HE染色，×400）
【最后诊断】 ①巨细胞性心肌炎，全心衰竭，心律失常，心源性休克；②药物性皮疹。
【讨论】 巨细胞性心肌炎是一种罕见的心肌炎症性疾病，1905年由Saltikov首次报告。患者多为中青年，男性稍多于女性，发病前绝大多数身体健康。主要临床表现包括充血性心力衰竭、顽固性室性心律失常、高度房室传导阻滞、心源性休克、猝死等。巨细胞性心肌炎临床表现多为亚急性，进展迅速，若不进行心脏移植，多数患者在数日至数月内死亡[1-3].
【发病机制】 巨细胞性心肌炎的发病机制尚不清楚，但大量证据表明，免疫机制在其中起着重要作用。首先，通过应用心肌肌球蛋白免疫Lewis大鼠的方法可建立与巨细胞性心肌炎临床和病理表现极为相似的动物模型。第二，在临床表现出现之前给上述动物模型应用环孢霉素A,不仅可阻止巨细胞性心肌炎的发生，而且可抑制抗肌球蛋白抗体的产生。第三，巨细胞性心肌炎与多种自身免疫性疾病相关，如重症肌无力、巨细胞性动脉炎、大动脉炎、慢性甲状腺炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、自身免疫性肝炎、炎症性肌病、炎症性肠病等。最后，在巨细胞性心肌炎患者的血清中可检测到多种抗心肌成分的抗体，且抗体效价与疾病的临床进程相关。巨细胞性心肌炎可以由药物过敏所致。有文献报道，患者使用抗生素、抗癫痫等药物后出现皮疹等药物过敏症状，之后出现心脏症状，在出现心力衰竭后1——14天内死亡，整个病程距离第一次服用致敏药物约4——7个月，经尸检证实为巨细胞性心肌炎。本例患者并未发现同时合并自身免疫性疾病，巨细胞性心肌炎的诱因可能与使用抗生素后的过敏反应相关。
【主要临床表现】 巨细胞性心肌炎常亚急性起病，进展较为迅速；多表现为急性充血性心力衰竭，包括呼吸困难、活动耐力下降、端坐呼吸和外周水肿。约15%的患者以室速发作为首发症状，出现心悸、晕厥或猝死，约半数患者在病程中出现持续性顽固性室速发作。5%患者可以出现完全性心脏阻滞，这些心律失常发生率明显高于淋巴细胞性心肌炎。巨细胞性心肌炎由于缺少特征性临床表现，故需与急性心肌缺血、其他重症心肌炎（急性坏死性嗜酸细胞性心肌炎、重度病毒性心肌炎）相鉴别；由于临床鉴别比较困难，通常需要心肌组织病理学证据。巨细胞性心肌炎多为暴发性、进行性恶化，与一般淋巴细胞性心肌炎不同，对常规抗心力衰竭治疗反应差，自症状出现至死亡或心脏移植的中位生存时间仅为5.5月[1].本例患者出现阵发性呼吸困难时已经考虑有心肌损伤，如果能够更积极地进行心脏方面的检查以发现证据，以及在心力衰竭加重期进行心肌活检明确诊断，并给予积极的治疗，可能会改善患者的预后。
【治疗和预后】 巨细胞性心肌炎的预后较差。根据多中心巨细胞性心肌炎注册研究显示，如果不进行心脏移植，巨细胞性心肌炎患者4年生存率仅为11%.巨细胞性心肌炎的治疗主要包括以下三部分：①支持治疗：包括针对心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等给予相应的药物。②免疫抑制治疗：可应用糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢霉素A、T淋巴细胞单克隆抗体等。Cooper等研究表明，以环孢素为基础的免疫抑制治疗可使不进行心脏移植的巨细胞性心肌炎患者生存期达到12.3个月，而不使用时仅为3.0个月[1].③心脏移植：尽管免疫抑制治疗对巨细胞性心肌炎患者有一定疗效，但其确切疗效尚未经大规模临床试验证实，因此对大多数巨细胞性心肌炎患者而言，心脏移植是唯一可改善长期生存率的方法；其术后生存率与缺血性心肌病或扩张型心肌病心脏移植患者相似，3年死亡率为15%;但是术后30天死亡率高达15%,提示巨细胞性心肌炎患者病情较重，围术期死亡率高，但是度过此阶段后死亡率明显降低。部分患者心脏移植后巨细胞性心肌炎可复发，因此仍要加强移植术后的监测。近年来有大量报道，应用机械循环辅助装置作为等待心脏移植期间的过渡，效果理想。常用的机械辅助装置包括：左心室辅助装置、双心室机械辅助装置（BiVAD）、人工心脏以及体外膜肺氧合（ECMO）等。报道中借助机械循环辅助装置，历经（35±37）个月，成功进行了心脏移植。还有文献报道，联合应用双心室机械辅助装置和免疫抑制剂成功治疗巨细胞性心肌炎。这些为临床治疗巨细胞性心肌炎提供了更多的依据。巨细胞性心肌炎是一种少见的心肌炎，临床表现为严重的充血性心力衰竭和难治性室性心律失常，病程通常为亚急性，超声心动图显示左心室收缩功能严重减低，通常无左心室扩大或轻度扩大；对正性肌力和抗心律失常药物治疗效果差。对于以上表现的患者需要考虑行心内膜心肌活检明确诊断，尽早给予免疫抑制剂和机械辅助装置，有条件者考虑进行心脏移植。