抗菌药物在肝硬化患者中的应用

肝硬化是比较常见的临床疾病，尤其是失代偿期的肝硬化，容易出现多种严重的并发症。其中细菌感染是肝硬化的常见并发症，也是比较常见的致死原因之一。有报道：伴有细菌感染的肝硬化患者病死率是无细菌感染患者的至少4倍以上。肝硬化患者中，常见的细菌感染包括自发性细菌性腹膜炎、呼吸道感染、尿道感染、菌血症、细菌性心内膜炎等。

1.肝硬化并发感染的主要机制
肝硬化并发感染的机制：(1)肝硬化患者全身免疫力下降：造血微环境差，单核吞噬系统功能减退，白蛋白降低，脾功能亢进导致白细胞减少；(2)肝脏免疫功能下降：库否氏细胞数量减少、功能减退，肠道细菌或毒素在门静脉高压情况下不能完全经肝脏解毒而直接进入体循环；(3)胃肠道屏障功能和抗感染能力减退：门静脉高压导致胃肠病变，天然免疫屏障降低，食管胃底静脉曲张破裂出血加重胃肠道缺血，肠道菌群失调，肠内细菌易位至腹腔，下部腹腔易位到上部腹腔；(4)有创操作：腹腔穿刺抽液术、肝癌介入治疗等，增加了感染等机会；(5)院内感染：患者身体免疫力弱，长期或反复住院，暴露于致病微生物环境的时间长、次数多。感染发生以后，可以造成全身感染，从而加重肝硬化病情，甚至有可能诱发肝衰竭的发生。

2．肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎
病原菌主要来自于肠道，大多为革兰阴性杆菌，比如大肠杆菌，其次为革兰阳性球菌。抗菌药物的应用是主要治疗措施。最初的抗菌治疗应遵循以下原则：早期、足量、联合、广谱、避免肝肾毒性。专家建议，经验性治疗宜选用具有抗超广谱B-内酰胺类活性的抗菌药物。目前，碳青酶烯类抗菌药物的使用仍存争议。总的来说，一旦临床诊断为自发性细菌性腹膜炎，可先经验性予以第三代头孢菌素或喹诺酮类药物治疗，同时进行腹水的细菌培养，根据细菌培养结果，及时更换更敏感的抗菌药物；必要时直接应用碳青霉烯类药物。

3.抗菌药物的耐药情况
肝硬化患者中，抗菌药物的耐药率发生较多，并且有逐年增长趋势。近年来，多药耐药率也大幅增加，所以要合理使用抗生素。同时，抗菌药物也具有肝毒性，并对胃肠道、血液系统、泌尿道以及其他系统有负面影响。因此，合理选择抗菌药物是非常重要的。抗菌药物适用于肝硬化患者合并自发性细菌性腹膜炎的防治及上消化道出血的治疗。规范、合理选用抗菌药物可有效的避免细菌耐药及药物相关不良反应。