研究简介

美国一项研究表明，对于接受内镜治疗的高危溃疡出血患者，采用间歇性质子泵抑制剂（PPI）治疗方案与当前指南推荐的连续性大剂量方案疗效相当，建议修订指南并推荐采用间歇性PPI治疗方案。论文发表于《美国医学会杂志·内科学》11月刊。

研究者检索了MEDLINE、EMBASE数据库和Cochrane临床试验登记中心2013年12月前的数据，并查阅了2009——2013年间美国和欧洲年会摘要，选取高危溃疡出血患者（活动性出血、可见**血管或血凝块黏附的患者）经过内镜治疗后采用不同PPI治疗方案（间断PPI注射，或当前指南的推荐方案，即PPI 80mg首剂静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72小时）的随机研究13项进行分析。以7天内出现再出血事件为主要研究终点，其他终点事件包括3天和30天内再出血、需要紧急干预治疗、患者死亡率、红细胞输注以及住院天数。

结果为，间歇性与连续性PPI治疗方案7天内再出血的风险比（RR）为0.72[95%可信区间（CI）上限为0.97],绝对风险差异为-2.64%（95%CI上限为-0.28%,远低于预设的非劣效性界限3%）。此外，3天和30天内再出血事件、需要紧急干预治疗的RR均小于1,输血、住院天数的平均差异均小于0,提示间断PPI治疗方案并未增加患者的治疗风险。

专家点评：PPI治疗，考虑疗效的同时也应考虑效价比

作者：上海瑞金医院消化科 袁耀宗 顾于蓓

目前指南推荐，对于高危溃疡出血患者在内镜治疗后使用连续性大剂量PPI治疗，即PPI 80mg首剂静脉推注后，以8mg/h输注持续72h.但这种连续性大剂量PPI治疗方案同时增加了PPI治疗的剂量、费用和医疗资源的使用。因此，在《美国医学会杂志·内科学》上发表的这项研究的目的是通过比较间歇性和连续性使用PPI治疗高危溃疡出血患者的疗效是否存在差异，从而了解间歇性PPI治疗方案能否取代连续性大剂量治疗的方案。

研究者选取高危溃疡出血患者经过内镜止血后采用不同PPI治疗方案的随机研究进行分析。结果证实，对于高危溃疡出血患者在内镜止血治疗后，应用间歇性PPI治疗方案并不劣于指南推荐的连续性大剂量PPI治疗方案。因此研究者认为，指南应当考虑推荐间歇性PPI治疗作为高危溃疡出血患者的治疗方案。

该项荟萃分析纳入的研究质量较高、数量较多，各研究结果的同质性较好，研究结果精确度高，因此证据强度较高。但本研究仍存在以下两个问题：①选取的研究对象均为已经接受过内镜止血治疗的高危溃疡出血患者，而内镜止血治疗可能对两种PPI方案比较的结果造成一定偏倚；②该研究并未对间歇性PPI治疗不劣于连续性PPI治疗的原因进行分析。

大剂量连续性PPI治疗的目的是使胃内pH值持续大于6,从而有利于出血凝结。因此，大多数指南推荐对于高危溃疡出血患者应采用大剂量连续性PPI治疗。但目前对于PPI给药形式和理想剂量等问题仍存在着争议。

近年来，一些随机对照研究均表明，高剂量PPI治疗并不优于低剂量PPI治疗，甚至有少部分研究提出，溃疡出血患者经内镜下止血治疗后选择静脉PPI治疗和口服PPI治疗，预后并无差异。

以上研究结果也提示我们，今后指南推荐的PPI治疗方案应在不影响治疗疗效的前提下，同时考虑如何降低医疗费用等问题。