高胆固醇血症是卒中的一个公认的风险因素。研究者对于叶酸治疗降低与高胆固醇血症相关的卒中风险的有效性有相当大的兴趣。2016年11月发表在《Stroke》的一项在中国开展的研究考察了叶酸治疗降低高血压患者高胆固醇血症相关的首次卒中风险。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

背景和目的：旨在使用CSPPT（中国卒中初级预防试验）数据进行的亚组分析中，确定叶酸补充是否能***降低总胆固醇水平偏高相关的首次卒中风险。CSPPT是一项双盲随机对照试验。

方法：总共20702名没有严重心血管疾病史的高血压成年患者以双盲的形式随机分配到每天依那普利10mg和叶酸0.8m**剂或依那普利10m**剂单独使用的组中。首要结局为首次卒中。

结果：中位治疗时间为4.5年。未接受叶酸治疗的参与者（仅依那普利组）中，与低总胆固醇（<200mg/dL）相比，高总胆固醇（≥200mg/dL）为首次卒中的***预测因素（4.0% vs 2.6%;风险比，1.52;95% CI,1.18——1.97;P=0.001）。叶酸补充显著降低高总胆固醇患者的首次卒中风险（仅依那普利组的4.0% vs依那普利+叶酸组的2.7%;风险比，0.69;95% CI,0.56——0.84;P<0.001;需治数，78;95% CI,52——158），***于基线叶酸水平和其他重要的协变量。相反，低总胆固醇患者中，仅依那普利组的卒中风险为2.6%,依那普利+叶酸组为2.5%（风险比，1.00;95% CI,0.75——1.30;P=0.982）。总胆固醇偏高的患者中，该效应较大（P=0.024）。

结论：总胆固醇水平偏高可影响叶酸治疗对首次卒中的获益。无严重心血管疾病史的高血压成年患者中，叶酸补充会降低31%的总胆固醇偏高相关的首次卒中的风险。

多学科讨论记实：

这是首个显示升高的TC水平改变叶酸补充对首次卒中获益的研究。叶酸治疗显著降低与TC水平升高相关的首次卒中风险达31%,***于基线叶酸水平和其他重要协变量。本结果具有重要的临床和公共卫生意义。

针对心血管疾病一级预防的他汀用药建议在几个最近发表的指南中有显著不同。根据2013年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）发布的指南，对于一级预防，原发LDL-C升高≥190 mg/dL、糖尿病或估算10年心血管事件风险≥7.5%的个体应开始他汀用药。本研究结果显示，排除基线LDL-C≥190 mg/dL或糖尿病患者后，依然发现LDL-C≥100 mg/dL但<190 mg/dL的患者从叶酸补充的显著获益结果。此外，获益效果在心血管风险相对低的患者中一致，如更年轻的患者、女性或那些基线和治疗期间血糖降低或血压降低的患者。这些结果表明，叶酸补充可能在心血管事件估算风险相对低的个体的卒中一级预防中起作用。

高胆固醇血症可能影响对动脉粥样硬化血栓重要的3个方面：内皮功能、血小板聚集（一级凝固）和次级凝固。一贯地，几项研究已经显示，叶酸改善内皮功能紊乱和硝酸盐耐受性，并且能改善动脉粥样硬化的病理学特征。叶酸也有潜在的降低同型半胱氨酸作用，以及直接抗氧化剂和抗血栓形成作用。实际上，他汀获益的基本潜在机制相似，也包括改善内皮功能紊乱和对纤维蛋白溶解系统与血小板功能的积极效果。本发现应激发叶酸和高TC对卒中的相互作用的根本机制的进一步研究。这条未来研究路线可能为卒中发病机制提供新的理解，并启发卒中的新型预防和治疗策略。

一些可能的问题或局限性值得提出。首先应注意到，随机试验的亚研究有固有限制，如基线一些不可测预测因素的剩余不平衡的可能性。第二，本研究关注高血压成人中卒中的一级预防；本研究发现普遍化为卒中二级预防或他汀使用百分比高人群仍待确定。第三，既往研究已经报告，抗血小板治疗可能改变心血管事件二级预防中叶酸补充的潜在获益。此外，基线未测量C反应蛋白，其不能作为潜在混杂因素被纳入多变量模型。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27729579