糖尿病神经病变(DPN)是因多种病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征，是糖尿病最常见的慢性并发症。目前，在我国糖尿病患者群体中，60％以上的糖尿病患者均伴有不同程度的神经病变。DPN不仅增加糖尿病患者的死亡率，还严重影响患者的生活质量。

一

糖尿病患者为何会发生神经病变？

目前医学研究认为，DPN主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常等多种机制所导致的一系列病理生理变化相关。

1.糖尿病患者血糖过高是导致神经病变的重要因素，高血糖通过多元醇途径、糖酵解途径、己糖胺途径、晚期糖基化终末产物途径等单独或共同作用导致细胞Na+‐K+‐ATP酶表达下调、内质网应激、线粒体功能障碍、DNA损伤、炎症信号增强及炎症因子水平升高，最终造成神经元、神经胶质细胞、内皮血管细胞等细胞的损伤。

2.糖尿病患者往往伴随血脂异常，Toll样受体4信号转导通路、氧化低密度脂蛋白受体1信号通路等，单独或共同作用导致导致线粒体功能障碍、炎症信号增强及炎症因子水平升高。

3.胰岛素缺乏或胰岛素抵抗导致胰岛素信号通路异常，可引起神经营养信号缺失，抑制神经轴突生长，促进细胞凋亡。

4.糖尿病微循环障碍可导致缺氧，从而引起神经元等细胞的损伤，促使糖尿病神经病变的发生。

糖尿病神经病变的发病机制图：

注：AGE为糖基化终末产物；LDL‐C为低密度脂蛋白胆固醇；Ox‐LDL‐C为氧化低密度脂蛋白胆固醇；FFA为游离脂肪酸；GLUT为葡萄糖转运体；RAGE为晚期糖基化终产物受体；LOX1为氧化低密度脂蛋白受体1；TLR4为Toll样受体4；PI3K为磷脂酰肌醇‐3激酶；Akt为蛋白激酶B；ROS为活性氧簇；

备注：图片引用自糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）

二

DPN如何进行预防？

DPN早期的临床表现常较隐匿、易被忽略，待临床作出诊断时，其往往已处于不可逆阶段。因此，积极预防和早期干预DPN尤为重要。

1.糖尿病患者应积极控制血糖以预防和延缓DPN的发生发展，尤其是早期血糖控制更具有重要意义。

2.所有T2DM患者确诊时和T1DM患者诊断5年后，应进行DPN筛查。随后至少每年筛查1次。尽可能做到早发现早治疗，延缓疾病进展，减少治疗成本。

3.戒烟及血糖、血压、血脂、体重等良好的代谢管理等是预防DPN发生的重要措施，可降低DPN的发病率。

4.运动还可以促进神经纤维的再生，有助于DPN的防治。

三

DPN如何治疗？

DPN的发病率和严重程度与高血糖的持续时间和血糖水平呈正相关，因此严格控制血糖是治疗DPN的首要策略，此外健康的生活方式对于疾病的治疗也具有一定的意义。在此基础上可针对糖尿病神经病变的病因和发病机制治疗包括营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等；对于DPN治疗过程中出现的一些临床症状例如糖尿病神经病理性疼痛、直立性低血压、糖尿病胃轻瘫等亦需要对症治疗。

四

DPN的治疗药物有哪些？

当患者确诊为DPN后，应在医生指导下尽早合理的进行药物治疗，延缓疾病进展，减少并发症的发生，提高患者生活质量。

(一)、针对发病机制的药物治疗

DPN是糖尿病的并发症之一，对于DPN的治疗首先要使用二甲双胍、阿卡波糖等降糖药对患者进行降糖治疗，在此基础上对于明确伴发神经病变的患者可针对其发病机制治疗包括营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等。临床上常见治疗药物分类及用法如下表：

(二)、糖尿病神经病理性疼痛的药物治疗

尽早干预，快速缓解疼痛，保证睡眠为镇痛重点，也是药物治疗干预的基本策略。医生需要根据疼痛评估、患者睡眠障碍和情绪改变等因素合理选择治疗方案，并依据患者疼痛变化和药物治疗反应调整后续镇痛治疗方案。临床上常用于治疗糖尿病神经病理性疼痛的治疗药物如下表所示：

(三)、其他对症治疗

1.体位性低血压

首先，需要评估和调整目前用药，停用或减量使用可能加重直立性低血压症状的药物(包括多巴胺能药物、三环类抗抑郁药物、抗胆碱能药物及各种降压药物等)；其次，通过充分的饮水、高钠饮食等非药物治疗措施改善症状；最后，若上述措施无法达到满意的疗效，则需开始药物治疗。

目前临床上常治疗体位性低血压的药物有米多君和屈昔多巴。另外，亦推荐使用氟氢可的松和吡啶斯的明等药物。建议药物治疗首先从单药开始，逐渐加量至最大耐受剂量；如症状无改善，则考虑换用其他药物或添加第二种药物。

2.糖尿病胃轻瘫

改变饮食状态比如少吃多餐，减少食物中纤维素的含量等对改善症状有帮助。出现胃轻瘫症状时应及时停用对胃动力有影响的药物，如阿片类药物、抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药物等。对于严重的胃轻瘫患者，可考虑短期使用使用胃复安用于改善胃动力。另外，研究发现，静脉使用红霉素可改善糖尿病胃轻瘫患者的胃肠动力，但需要注意可能发生菌群失调的不良反应。

总结：

糖尿病周围神经病变的发病机制可能与代谢紊乱、微血管病变及神经营养因子的减少等多方面的因素有关。可针对其发病机制及临床实际情况合理选用营养神经药、抗氧化应激药、微循环改善药等治疗药物。对于神经性疼痛、体位性低血压等临床症状，应合理选用相应药物对症治疗，提高患者生活质量。

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