急性心肌梗死是临床常见急征，心电图是心肌梗死早期诊断的最重要手段之一。束支阻滞影响心室的除极和复极，急性心肌梗死（AMI）合并束支阻滞（BBB）时，束支阻滞影响心肌梗死的心电图表现。AMI并BBB多年来一直是临床心电图诊断的难点。本文在复习束支阻滞对心室除极的基础上结合近年文献和新指南进一步讨论心肌梗死合并束支阻滞的心电图诊断。

一、急性心肌梗死合并左束支传导阻滞

AMI可同时出现左束支传导阻滞（LBBB），亦可发生在原有LBBB的患者，与合并右束支阻滞相比，因左束支较右束支粗且多支供血，急性心肌梗死合并左束支阻滞的发生率较低（8%）。“全球心肌梗死统一定义”AMI诊断标准中已明确将“新出现的LBBB”与“新出现的ST-T改变”并列为“新发生的心肌缺血表现”,并进一步指出对冠脉搭桥术（CABG）患者较ST-T改变对心肌梗死更具有诊断意义由于二者均改变QRS初始向量和ST-T向量，影响AMI的诊断，因此二者并存时不能用常规AMI标准做诊断。

1.LBBB对心室除极的影响

左束支阻滞时激动只能沿右束支下传心室，改变了心室初始除极向量（室间隔除极从右下向左上进行），左室延迟缓慢除极，心室除极过程如下（见图1）。

第I向量：首先是室间隔右下1/3除极，产生指向左后的1a向量；同时右室游离壁也除极，产生指向右前的1b向量；二者共同形成指向左下、轻度向前的综合向量1.形成V1、V2导联初始的小r波或QS降支的起始部分，V5、V6导联R波升支的初始部分。

第II向量：然后是室间隔左下部除极，产生指向左后的向量2a,形成V1、V2导联的S波或QS波降支，V5、V6导联R波升支；然后左室间隔中上1/3部缓慢的除极，产生较大的指向左后上的向量（2b），形成V1、V2导联S波或QS波的粗钝，V5、V6导联R波顶部出现粗钝或切迹。

第III向量：最后（约80 ms以后）是左室游离壁除极，产生指向左上、轻度向后的向量3,形成V1、V2导联S波或QS波升支，V5、V6导联R波顶部后的部分。

2.LBBB并心肌梗死时心室除极和不典型QRS改变左束支阻滞并心肌梗死，因心肌梗死影响心室除极，使左束支阻滞的QRS波型发生不典型改变。（1）LBBB并间隔部心肌梗死：右下室间隔梗死时，右下室间隔除极产生指向左后向量1a消失，右室游离壁除极产生指向右前的向量1b加大，表现在I,avL,v5,v6导联产生q波，右胸导联（V1、V2）出现r波（原无r波者）或原有r波增大；穿壁性间隔梗死时，室间隔左下部除极产生指向左后的向量2减小，右前的向量增大（1a消失、1b加大），表现在I,avL,v5,v6导联出现q波伴v5,v6导联R波第一峰减低；（2）LBBB并前侧壁心肌梗死：前侧壁心肌梗死时，左室游离壁产生指向左上的第3向量减少，表现在v5,v6导联R波降低伴有S波出现（呈RS/rS型）或呈短小的M或W型综合征（除外右室肥大“肺气肿”顺钟向转位等）；（3）LBBB并广泛前壁心肌梗死：广泛前壁心肌梗死时，室间隔及左室游离壁除极产生的向量均减小，表现在除V1导联外大多数胸导（特别是V4-6导联）呈有明显切迹的QS型和/或QRS波群电压低于肢体导联；（4）LBBB并前壁心肌梗死：V2-4导联S波升支上出现宽达50 ms的切迹Cabrera征，I,avL,v5,v6导联R波升支上出现宽达50 ms的切迹即Chapman征；（5）LBBB并下壁心肌梗死：LBBB时一般不影响下壁的除极向量，合并下壁心肌梗死时，心电图同时表现两者的特点。QRS波群表现多样，改变主要见于II、III、aVF导联：QRS波群电压明显减低（II、III、aVF导联均<0.5mv）伴有Q波出现或终末出现有切迹的S波。

3.LBBB并心肌梗死时损伤性ST-T改变

（1）特征ST段抬高出现与梗死部位有关（区域性），与QRS主波方向无关；如发生在LBBB引起继发性ST段抬高的导联（V1、V2）则ST抬高程度更明显，形态变为凸向上或弓背型；（2）标准Sgarbossa标准：1996年Sgarbossa等通过在GUSTO-I试验中对131例急性心肌梗死合并左束支阻滞患者的研究，提出了3个***的心电图诊断标准：ST段同向性↑（与QRS主波方向相同）为0.1 mv（5分）；ST段异向性T（与QRS主波方向相反）为0.5 mv（2分）；ST段（V1、V2或V3）↓为0.1 mv（3分）；总分为3分诊断LBBB合并AMI特异性达90%,敏感性低（30%?42%）。2009年美国的专家共识提出了AMI合并LBBB心电图诊断新标准：ST段同向性改变即在以R波为主导联ST段抬高为0.1 mv,或在以S波为主导联段压低为0.1 mv;非同向性改变，即在以S波为主导联，ST段抬高为0.5 mv.同向性改变诊断MI的特异性高，敏感性低；而非同向性改变诊断MI的特异性和敏感性都较差。该共识还指出，LBBB伴有ST段改变与LBBB伴有心肌酶升高（不包括ST段改变）相比，30 d死亡率较高。2012年心梗再定义中又强调了这一标准；（3）演变单纯LBBB者，ST-T无动态变化，当合并有AMI时ST-T有动态改变，符合心肌梗死后ST-T演变规律。


二、急性心肌梗死合并右束支传导阻滞

右束支细长且由单支（左前降支的第一穿隔支）供血，AMI并右束支阻滞（RBBB）发生率明显高于左束支阻滞。与急性前壁心肌梗死同时发生的右束支阻滞，即新发右束支阻滞有重要临床意义。

1.RBBB对心室除极的影响

右束支阻滞时，激动经左束支传导，心室除极0.06 s以前QRS波群和正常相似；0.06 s后右室心肌缓慢除极，产生指向右前上的附加向量，心室除极过程如图5.

第1向量：首先左室间隔除极，产生向量1,形成V1导联初始的小r波，I、V5、V6导联初始的小q波。

第2向量：然后是左室游离壁除极，产生向量2,形成V1导联的深S波，I、V5、V6导联的高R波。

第3向量：最后是右室间隔及右室游离壁除极（延迟、缓慢），产生向量3、4,形成V1导联终末宽大的R波，可有顿挫切迹，I、V5、V6导联终末宽S波。

因右束支阻滞不影响心室除极的初始向量，固不影响心肌坏死的心电图表现。

2.RBBB对心肌梗死心电图的影响

RBBB不影响陈旧性心肌梗死的诊断但影响心肌梗死早期的诊断。RBBB引起的继发性ST-T改变（右胸导联ST段下移、T波倒置），可掩盖急性心肌梗死早期缺血、损伤性ST-T改变，或削减ST段抬高的幅度；对临床有症状，QRS示RBBB而V1、V2导联ST段不下移，T波不倒置，应想到急性前间壁心肌缺血（梗死）；如已有ST抬高，应想到实际抬高的程度应比表现的更重。

3.AMI新发RBBB的重要临床意义

（1）提示引发心梗的罪犯血管前降支近段（第一间隔支发出前）发生了完全阻塞、梗死面积大；（2）AMI并RBBB时更易在浦肯野纤维形成稳定的折返环，引起快速、恶性室性心律失常，平时心功能差，较无束支阻滞患者死亡率高，预后差；（3）及时的有效再灌注治疗，不仅能显著降低死亡率，且右束支阻滞常可能逆转恢复。

三、心电图诊断应注意的问题

AMI合并BBB是心电图诊断的难点，诊断中应注意：（1）结合束支阻滞对心室除极、复极的影响，掌握并存时的特殊心电图改变，分析心电图改变对AMI的诊断意义；（2）结合临床观察心电图的动态变化有助束支阻滞并急性心肌缺血/梗死的诊断；心肌标记物肌钙蛋白的升高有助于AMI的确诊。来源：辽宁医学院学报 2014年12月35（6）