临近2020年医师资格考试，为了帮助参加临床执业医师和临床执业助理医师的考生顺利复习，新利网官方网站 小编整理了消化系统一些常考点，希望对大家有所帮助!

胆囊结石

一、临床表现

1.约20~40%的胆囊结石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石;

2.诱因：进食油腻食物。

只要题目告诉你“进食油腻食物后加重” 就是胆囊结石或胆囊炎。

胆囊结石患者一般不会出现黄疸，因为没有梗阻。

3.典型症状：胆绞痛，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发***痛，可向右肩部和背部放射。

总结：

“右肩部放射” = 胆囊结石、胆囊炎

“左肩部放射” = 冠心病、心绞痛

“腰背部放射” = 胰腺炎

二、诊断

首选检查：B超

三、胆囊结石的治疗

1.首选腹腔镜胆囊切除术。

2.无症状结石一般不需手术;

3.有下列情况可考虑手术：

胆囊切除术适应症：①结石数量多及结石直径≥2-3cm;②胆囊壁钙化或瓷性胆囊;③伴有胆囊息肉≥1cm;④胆囊壁增厚(>3mm)即伴有慢性胆囊炎。

肝外胆管结石

一、临床表现：

①Charcot(夏科)三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。

一定要注意顺序，先痛，再寒战高热，最后才黄疸。即：痛、热、黄。

②腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，可向右肩背部放射。

总结：

肝外胆管结石：阵发***痛;

肝内胆管结石：持续闷胀痛;

胆道蛔虫：钻顶样疼痛。

二、首选检查：B超。

三、确诊：

①有梗阻首选经皮肝穿刺胆管造影(PTC);

②无梗阻首选经内镜逆行胰管造影(ERCP);

③如果有梗阻，但B超能排除胆管无扩张，也可选ERCP;

四、治疗

1.首选：胆总管切开取石加T管引流术。

术后拔除T管的时间最短为术后14天。

术后引流量突然多了，是因为胆总管下段梗阻;

术后引流量突然少了，是因为胆总管上段梗阻。

2.如为泥沙样结石，则需做R-Y吻合术。

消化性溃疡

考题中只要是N年的上腹部疼痛即可诊断为消化性溃疡。

一、病因和发病机制

1.发病机制：

①幽门螺杆菌感染(最主要的发病机制);

②服用非甾体抗炎药(NSAID)是消化性溃疡的主要病因。

幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制;

NSAID也是急性胃炎的发病机制。

2.胃酸的存在或分泌增多是溃疡发生的决定性因素。

二、好发部位：

胃溃疡(GU)、胃炎、胃癌好发于胃小弯、胃窦(胃角);

十二指肠溃疡(DU)好发于十二指肠球部前壁。

小弯胃窦易溃疡：胃溃疡发病部位是胃小弯、胃窦(胃角)处。

三、临床表现

1.消化性溃疡特点(3性)：慢性(几年或者几十年)、周期性(秋冬，冬春之交)、节律性。

2.DU(十二指肠溃疡)：疼痛-进食-缓解(饥饿痛)。

3.GU(胃溃疡)：进食-疼痛-缓解(餐后痛)。

四、并发症：

出血、穿孔、梗阻、癌变。

1.出血：

①出血是消化性溃疡最常见的并发症;

上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡，其次是肝硬化食管静脉曲张、急性胃炎。

②出血量与症状：

出血5~10ml：大便潜血试验阳性;

出血50~100ml：黑便;

出血200~300ml：呕吐、呕血;

出血超过600ml：神志不清;

出血超过1000ml：循环障碍(休克)。

2.穿孔：

①胃溃疡(GU)穿孔多发生于胃小弯;

十二指肠溃疡(DU)穿孔多发生于十二指肠球部前壁。(想穿好衣服就必须花钱，所以穿孔在前壁);

十二指肠溃疡的出血多发生于十二指肠球部后壁。(走后门是要放血的)

②症状：突发剧烈腹痛，刀割样疼痛，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛;肝浊音区缩小或消失(最特异的临床表现);

③确诊：立位腹部平片(可见膈下有游离气体);

银标准：肝浊音区消失。

④穿孔的治疗：轻保重补、不轻不重胃大切;

穿孔时间小于8小时首选胃大切;

穿孔时间大于8小时首选胃修补。

⑤为减轻疼痛症状，手术后**：左侧卧位。

3.幽门梗阻:

①症状：呕吐物为隔夜宿食，不含胆汁;

查体可见上腹膨隆常见蠕动波，可闻及“振水音”;

严重时可致失水和低氯低钾性碱中毒。

②首选检查方法：盐水负荷试验。

③确诊：胃镜。

④治疗：必须手术，的手术适应症。

4.癌变：

少数GU可发生癌变;

DU则不会发生癌变。

五、几种特殊类型的消化性溃疡

1.巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡。良性的小于2cm。

2.球后溃疡：球后溃疡指的是十二指肠降部后壁的溃疡;不是十二指肠球部后壁;最大的特点：易出血(60%)、抗酸药无效。

3.幽门管溃疡：易出血、抗酸药无效。易并发幽门梗阻。

4.促胃液素瘤：亦称Zollinger-Ellison(卓艾)综合征，最容易发生的部位称为不典型部位：“横空下降”：十二指肠降段、横段、空肠近端。

总结：

球后溃疡、幽门管溃疡特点：易出血、抗酸药无效。

六、辅助检查

1.同慢性胃炎：

确诊方法：胃镜检查及胃粘膜活组织检查;

侵入性首选检查方法：快速尿素酶试验;

非侵入性的首选方法：C13、C14尿素呼吸试验(也是门诊复查的首选方法)

2.血清测Hp抗体。只能说明以前有过感染，无意义。

3.X线钡餐检查：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值。

龛影在胃轮廓之内为恶性溃疡，胃粘膜中断、断裂;(关在里面的一般是坏人)

龛影在胃轮廓之外为良性溃疡，胃粘膜向溃疡面集中。

七、治疗

1.抑制胃酸的药物：

①首选奥咪拉唑(PPI);作用机制是抑制H+K+ATP酶。

②H2受体拮抗剂：替丁类。

2.根除HP治疗：

①PPI或胶体铋+两种抗生素(如克拉霉素和阿莫西林)三联疗法;

②奥咪拉唑本身不能根治HP。用奥咪拉唑的目的：它能明显提高抗生素对HP的疗效。

③复查必须在治疗结束后4周进行。

3.保护胃粘膜治疗：

胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。

铋剂是既能保护胃粘膜又能抑制HP的药。

4.中和胃酸：

氢氧化铝治疗消化性溃疡的作用是中和胃酸。

奥美拉唑不能抑制HP，只能抑酸和提高抗生素的疗效。

无论是否有并发症必须进行根除HP治疗。

5.手术治疗：

(1)手术适应症：大出血、急性穿孔、幽门梗阻(的手术适应症)、癌变、复发。

(2)常用术式：胃大部切除术(首选)和迷走神经切断术。

①胃大切适用于胃溃疡、十二指肠溃疡;

②迷走神经切断术只适用于十二指肠溃疡。

(3)手术目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发。

(4)主要手术方法

①胃大部切除术：这是我国最常用的方法。胃溃疡和十二指肠溃疡都能用。胃大部切除术分：毕I式和毕II式;

主要区别是：胃肠吻合口的部位不同。

*毕I式：胃、十二指肠吻合;胃溃疡(GU)首选术式;

吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状体;胆汁胰液不返流入残胃;术后胃肠紊乱引起的并发症较少;

*毕II式：胃、空肠吻合;十二指肠溃疡(DU)首选术式;

术后溃疡复发率低。

既有胃溃疡、又有十二指肠溃疡首选毕II式。

②迷走神经切断术：

单纯迷走神经切断术：全切;

高选择迷走神经切断术：保留鸦爪支(支配胃排空，切除后易导致胃潴留)。

(5)术后并发征

早期并发症

①术后胃出血：

术后24小时内 → 术中止血不彻底;

术后4~6天 → 吻合口粘膜坏死脱落;

术后10~20天 → 吻合口缝线处感染。

②术后梗阻：

完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁、吻合梗阻无胆汁

输入段梗阻：

a.急性完全性梗阻：呕吐物量少;呕吐物为少量食物、不含胆汁;

b.慢性不完全性梗阻：呕吐量多;喷射样呕吐;呕吐物为大量胆汁、不含食物;

输出段梗阻：上腹部胞胀，呕吐物有食物、有胆汁;

吻合口梗阻：呕吐物为大量食物、不含胆汁。

晚期并发症

③倾倒综合征：术后1~2年，属于晚期并发症。症状：头晕、心悸、面色苍白、站立不稳。

a.早期倾倒综合征：进餐后30分钟内发生。根本原因：高渗性一过性血容量不足;

b.晚期倾倒综合征：进餐后2~4小时发生。根本原因：胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。主要发生在毕II式术后。

④碱性反流性胃炎：多于术后数年发生。

碱性反流性胃炎三大临床表现：“痛吐轻”：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻;抗酸治疗无效，抑酸会加重病情(酸少了，碱更多)。病情严重，久治不愈者行R-Y吻合术。

⑤残胃癌：消化性溃疡术后至少5年后发生在残胃的原发性癌。

⑥营养性并发症：(低血糖不属于营养性并发症)

贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和内因子，

胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗;

内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血。

腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪的7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素。

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